Лимфома

Лимфома - это группа злокачественных заболеваний лимфатической системы, развивающихся из лимфоцитов - клеток, участвующих в работе иммунной системы. Опухолевые клетки могут накапливаться в лимфатических узлах, селезенке, костном мозге и других органах и тканях.

Лимфомы представляют собой неоднородную группу заболеваний. Они различаются по типу опухолевых клеток, скорости прогрессирования, локализации, клиническим проявлениям и чувствительности к различным методам лечения.

Основные группы - лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы. В свою очередь, среди неходжкинских лимфом выделяют множество самостоятельных заболеваний, в том числе В-клеточные и Т-клеточные формы, которые могут иметь индолентное, то есть относительно медленное, или агрессивное течение.

Диагностикой и лечением лимфом занимаются врачи-гематологи, онкогематологи и онкологи. Для определения конкретного типа заболевания требуется морфологическое и иммуногистохимическое исследование опухолевой ткани, а в некоторых случаях - дополнительные молекулярно-генетические исследования.

Виды лимфом

Существует большое количество вариантов лимфом. Определение точного типа заболевания имеет принципиальное значение, поскольку от него зависит дальнейшая тактика лечения.

Лимфома Ходжкина

Лимфома Ходжкина - самостоятельное злокачественное заболевание лимфоидной ткани. Для него характерны специфические морфологические особенности опухолевых клеток, которые устанавливают при исследовании биопсийного материала.

Заболевание часто начинается с увеличения одной или нескольких групп лимфатических узлов. В дальнейшем процесс может распространяться на другие лимфатические области и органы.

Выделяют несколько гистологических вариантов лимфомы Ходжкина. Точный вариант определяет врач-патоморфолог после исследования ткани пораженного лимфатического узла.

Неходжкинские лимфомы

Неходжкинские лимфомы - большая и неоднородная группа опухолей лимфоидной системы. К ним относятся различные В-клеточные и Т-клеточные заболевания.

По характеру течения их условно разделяют на:

• индолентные лимфомы - обычно развиваются относительно медленно;
• агрессивные лимфомы - характеризуются быстрым ростом и требуют своевременного начала лечения.

К распространенным вариантам относятся диффузная В-крупноклеточная лимфома, фолликулярная лимфома, лимфома из клеток мантии, лимфома маргинальной зоны и другие формы. Российские профильные рекомендации рассматривают эти заболевания отдельно, поскольку их диагностика и терапия различаются.

Причины лимфомы

Точную причину возникновения лимфомы у конкретного пациента определить удаётся не всегда. Заболевание развивается вследствие изменений в лимфоцитах, при которых нарушаются нормальные механизмы контроля клеточного деления и гибели.

Изменённые клетки получают способность бесконтрольно размножаться и формировать опухолевый клон.

К факторам, которые могут быть связаны с повышенным риском некоторых видов лимфом, относятся:

• нарушения функции иммунной системы;
• некоторые иммунодефицитные состояния;
• определенные вирусные и бактериальные инфекции;
• аутоиммунные заболевания;
• предшествующая противоопухолевая терапия;
• воздействие отдельных химических веществ;
• возраст;
• наследственные и приобретенные генетические изменения.

Наличие одного или нескольких факторов риска не означает, что у человека обязательно разовьется лимфома.

Симптомы лимфомы

Проявления заболевания зависят от его типа, расположения пораженных лимфатических узлов или органов, стадии и скорости прогрессирования.

Одним из наиболее характерных признаков является увеличение лимфатических узлов. Они могут становиться заметными на шее, над ключицами, в подмышечных или паховых областях.

Возможны следующие симптомы:

• безболезненное увеличение лимфатических узлов;
• слабость и повышенная утомляемость;
• необъяснимое повышение температуры;
• выраженная ночная потливость;
• снижение массы тела без очевидной причины;
• кожный зуд;
• снижение аппетита;
• частые инфекционные заболевания;
• чувство тяжести или дискомфорта в животе;
• увеличение селезенки;
• кашель, одышка или ощущение давления в грудной клетке при поражении лимфатических узлов средостения.

Так называемые В-симптомы - необъяснимая лихорадка, выраженная ночная потливость и значительное непреднамеренное снижение массы тела - имеют значение при оценке заболевания.

Перечисленные симптомы неспецифичны и могут наблюдаться при инфекционных и других заболеваниях. Установить их причину может только врач.

Когда необходимо обратиться к врачу

Обследование рекомендуется пройти, если лимфатический узел остается увеличенным длительное время, продолжает расти или увеличение лимфоузлов сочетается с повышением температуры, ночной потливостью, слабостью либо необъяснимым снижением массы тела.

Особое внимание необходимо уделять лимфоузлам, которые увеличиваются без признаков острой инфекции.

Самостоятельно определить характер увеличенного лимфатического узла невозможно. При сохранении симптомов необходимо обратиться к врачу.

Стадии лимфомы

Стадирование позволяет определить распространенность опухолевого процесса и используется при выборе тактики лечения.

При лимфомах оценивают:

• количество пораженных групп лимфатических узлов;
• расположение очагов по отношению к диафрагме;
• поражение селезенки;
• вовлечение органов за пределами лимфатической системы;
• наличие или отсутствие определенных системных симптомов.

В зависимости от распространенности заболевания традиционно выделяют I, II, III и IV стадии.

При этом сама стадия не является единственным фактором, определяющим прогноз. Врач также учитывает конкретный вид лимфомы, биологические характеристики опухоли, возраст пациента, лабораторные показатели и ответ на терапию.

Диагностика лимфомы

Диагностика начинается с осмотра пациента, сбора анамнеза и оценки увеличенных лимфатических узлов. Однако окончательно подтвердить лимфому только по симптомам, результатам анализа крови или данным УЗИ невозможно.

Биопсия лимфатического узла

Ключевым этапом диагностики является получение образца измененной ткани для морфологического исследования.

При возможности предпочтение отдаётся исследованию достаточного объёма ткани лимфатического узла, поскольку врачу необходимо оценить не только отдельные клетки, но и структуру ткани.

Гистологическое и иммуногистохимическое исследование

Полученный биопсийный материал исследует врач-патоморфолог.

Иммуногистохимическое исследование позволяет определить белковые маркеры опухолевых клеток и установить конкретный вариант лимфомы.

При некоторых заболеваниях дополнительно назначаются цитогенетические и молекулярно-генетические исследования.

Лабораторные исследования

Обследование может включать:

• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• определение уровня лактатдегидрогеназы;
• оценку функции печени и почек;
• исследования на отдельные инфекции перед началом противоопухолевого лечения;
• другие анализы по показаниям.

Инструментальная диагностика

Для оценки распространенности заболевания могут применяться:

• компьютерная томография;
• ПЭТ/КТ;
• ультразвуковое исследование;
• МРТ при определенных локализациях;
• исследование костного мозга при наличии показаний.

Конкретный объем обследования зависит от установленного типа лимфомы.

Лечение лимфомы

Единой схемы лечения для всех лимфом не существует. Тактика зависит прежде всего от конкретного морфологического варианта заболевания.

Учитываются:

• тип и подтип лимфомы;
• стадия;
• скорость прогрессирования;
• расположение опухолевых очагов;
• возраст пациента;
• общее состояние;
• сопутствующие заболевания;
• молекулярно-генетические характеристики опухоли;
• ранее проведенное лечение.

Лекарственная противоопухолевая терапия

Основу лечения многих лимфом составляет системная лекарственная терапия.

В зависимости от заболевания могут использоваться:

• цитостатические препараты;
• моноклональные антитела;
• таргетные противоопухолевые препараты;
• иммунная терапия;
• комбинированные схемы.

Выбор препаратов зависит от типа опухолевых клеток и наличия определённых молекулярных мишеней.

Например, подход к терапии лимфомы Ходжкина отличается от лечения диффузной В-крупноклеточной, фолликулярной или мантийноклеточной лимфомы. Для агрессивных и индолентных неходжкинских лимфом также применяются различные терапевтические стратегии.

Лучевая терапия

Лучевая терапия может использоваться самостоятельно в отдельных клинических ситуациях или в сочетании с лекарственным лечением.

Необходимость облучения, область воздействия и дозу определяет врач с учетом разновидности лимфомы, ее стадии и ответа на предшествующее лечение.

Динамическое наблюдение

Некоторые индолентные лимфомы могут длительное время прогрессировать медленно и не вызывать значимых симптомов.

В определенных случаях врач может выбрать тактику активного наблюдения без немедленного начала противоопухолевой терапии. Это не означает отсутствие медицинской помощи: пациент регулярно проходит обследования, а лечение начинается при появлении соответствующих показаний.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

При некоторых рецидивирующих или плохо отвечающих на стандартную терапию лимфомах может рассматриваться высокодозная терапия с последующей трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток.

Такой метод применяется только по определённым показаниям и требует лечения в специализированном гематологическом центре.

Как оценивается эффективность лечения

В процессе лечения врач оценивает изменение размеров и метаболической активности опухолевых очагов.

Для контроля могут использоваться:

• физикальное обследование;
• анализы крови;
• КТ;
• ПЭТ/КТ;
• другие исследования в зависимости от конкретного заболевания.

По результатам терапии может быть установлена полная или частичная ремиссия, стабилизация либо прогрессирование заболевания.

Ремиссия и рецидив лимфомы

Ремиссия - состояние, при котором после лечения признаки опухолевого процесса значительно уменьшаются либо перестают определяться используемыми методами обследования.

После завершения терапии пациент продолжает наблюдаться у гематолога или онколога.

Рецидив - повторное появление заболевания после периода ремиссии. Возможности лечения рецидива зависят от типа лимфомы, длительности предшествующей ремиссии, ранее применявшихся препаратов и общего состояния пациента.

Возможные осложнения

Осложнения могут быть связаны как с самой лимфомой, так и с проводимым лечением.

К ним относятся:

• нарушение работы органов при их опухолевом поражении;
• снижение количества нормальных клеток крови;
• анемия;
• тромбоцитопения;
• повышенная восприимчивость к инфекциям;
• выраженное увеличение лимфатических узлов или селезенки;
• осложнения противоопухолевой терапии.

Вероятность и характер осложнений значительно различаются при разных видах лимфом.

Прогноз при лимфоме

Прогноз определяется индивидуально. Термин «лимфома» объединяет большое количество заболеваний с существенно различающимся характером течения.

На прогноз влияют:

• конкретный морфологический вариант лимфомы;
• стадия заболевания;
• возраст;
• общее состояние пациента;
• уровень некоторых лабораторных показателей;
• поражение органов вне лимфатической системы;
• биологические и молекулярные характеристики опухоли;
• чувствительность заболевания к терапии.

Поэтому оценивать прогноз только по стадии или факту установления диагноза неправильно.

Профилактика

Специфического способа полностью предотвратить развитие большинства лимфом не существует.

Для своевременного выявления заболевания важно обращаться к врачу при стойком необъяснимом увеличении лимфатических узлов и других сохраняющихся симптомах.

Пациентам с уже установленной лимфомой необходимо соблюдать график обследований, назначенный врачом, и не изменять самостоятельно схему лечения.

Заключение

Лимфома - общее название большой группы злокачественных заболеваний лимфатической системы. К ним относятся лимфома Ходжкина и многочисленные варианты неходжкинских лимфом, которые отличаются по биологическим свойствам, скорости развития и подходам к терапии.

Для постановки точного диагноза необходимо определить не только наличие опухолевого процесса, но и конкретный тип лимфомы. Основное значение имеет морфологическое и иммуногистохимическое исследование биопсийного материала.

Современное лечение может включать лекарственную противоопухолевую терапию, моноклональные антитела, таргетные препараты, лучевую терапию и в отдельных случаях трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток. Выбор метода лечения осуществляется врачом-гематологом или онкологом индивидуально.

Источники

• Клинические рекомендации «Лимфома Ходжкина». Национальное гематологическое общество, Российское общество онкогематологов, Ассоциация онкологов России.
• Клинические рекомендации «Агрессивные нефолликулярные лимфомы - диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта». Национальное гематологическое общество, Российское общество онкогематологов, Ассоциация онкологов России.
• Клинические рекомендации «Фолликулярная лимфома». Национальное гематологическое общество, Российское общество онкогематологов, Ассоциация онкологов России.
• Клинические рекомендации «Лимфома из клеток мантии». Национальное гематологическое общество, Российское общество онкогематологов, Ассоциация онкологов России.
• ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Материалы для пациентов «Неходжкинские лимфомы».