Лимфолейкоз

Лимфолейкоз - группа злокачественных заболеваний системы кроветворения, при которых происходит патологическое размножение клеток лимфоидного ряда. Изменённые клетки могут накапливаться в костном мозге, периферической крови, лимфатических узлах, селезенке и других органах, нарушая нормальное кроветворение и работу иммунной системы.

Под термином «лимфолейкоз» могут подразумеваться заболевания с различным течением. К основным формам относятся острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) и хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ). Они отличаются происхождением опухолевых клеток, скоростью развития, возрастом пациентов и подходами к терапии.

Острый лимфобластный лейкоз развивается из незрелых клеток-предшественников лимфоцитов и обычно быстро прогрессирует. Хронический лимфоцитарный лейкоз представляет собой опухоль из зрелых В-лимфоцитов и чаще характеризуется более медленным течением. ХЛЛ преимущественно выявляется у взрослых.

Диагностикой и лечением лимфолейкозов занимается врач-гематолог или онкогематолог. Для определения конкретного варианта заболевания недостаточно только общего анализа крови: могут потребоваться исследование костного мозга, иммунофенотипирование, цитогенетические и молекулярно-генетические исследования.

Виды лимфолейкоза

Особенности заболевания, скорость его развития и подходы к лечению во многом зависят от типа опухолевых клеток.

Острый лимфобластный лейкоз

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) - злокачественное заболевание системы кроветворения, при котором в костном мозге происходит неконтролируемое размножение незрелых лимфоидных клеток - лимфобластов.

По происхождению опухолевых клеток выделяют прежде всего В-клеточные и Т-клеточные варианты ОЛЛ.

При увеличении количества лимфобластов нормальные клетки костного мозга постепенно вытесняются. В результате может снижаться количество эритроцитов, нормальных лейкоцитов и тромбоцитов, что приводит к развитию анемического, инфекционного и геморрагического синдромов.

Для ОЛЛ характерно быстрое развитие, поэтому после подтверждения диагноза пациенту требуется специализированное лечение.

Хронический лимфоцитарный лейкоз

Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) - опухолевое заболевание лимфатической системы, при котором в крови, костном мозге и лимфоидных органах накапливаются клональные В-лимфоциты.

ХЛЛ и лимфома из малых лимфоцитов биологически относятся к одной нозологической форме. При ХЛЛ характерно присутствие значительного количества клональных В-лимфоцитов в периферической крови.

В отличие от острого лейкоза, ХЛЛ нередко развивается постепенно. У части пациентов заболевание длительное время не вызывает выраженных симптомов и обнаруживается случайно при проведении общего анализа крови.

Причины лимфолейкоза

Единственную причину возникновения лимфолейкоза установить обычно невозможно. Заболевание развивается вследствие генетических изменений в клетках лимфоидного ряда, которые нарушают нормальные механизмы их созревания, деления и гибели.

Формирование опухолевого клона происходит постепенно. Изменённые клетки получают способность дольше сохраняться и размножаться, вытесняя нормальные клетки кроветворной системы.

Для разных видов лимфолейкоза набор факторов риска различается. Возможное значение имеют:

• возраст;
• наследственная предрасположенность к некоторым заболеваниям системы крови;
• определенные генетические изменения;
• воздействие ионизирующего излучения;
• предшествующее лечение некоторых злокачественных заболеваний цитостатическими препаратами или лучевой терапией;
• отдельные врождённые генетические синдромы - преимущественно для острых лейкозов.

Наличие факторов риска не означает, что заболевание обязательно возникнет. У многих пациентов с лимфолейкозом установить конкретный провоцирующий фактор невозможно.

Симптомы лимфолейкоза

Клинические проявления зависят от формы заболевания, количества патологических клеток, степени нарушения нормального кроветворения и вовлечения других органов.

Симптомы острого лимфобластного лейкоза

ОЛЛ может развиваться достаточно быстро. Возможны:

• выраженная слабость и повышенная утомляемость;
• бледность кожи;
• повышение температуры;
• повторяющиеся или тяжело протекающие инфекции;
• появление синяков без очевидной причины;
• носовые и другие кровотечения;
• увеличение лимфатических узлов;
• боли в костях и суставах;
• увеличение печени или селезенки;
• снижение аппетита;
• уменьшение массы тела.

Часть проявлений связана с подавлением нормального кроветворения. При уменьшении количества эритроцитов развивается анемия, при снижении тромбоцитов возрастает склонность к кровотечениям, а нарушение образования нормальных лейкоцитов повышает восприимчивость к инфекциям.

Симптомы хронического лимфоцитарного лейкоза

На ранних этапах ХЛЛ может протекать без клинических проявлений. Изменения иногда впервые обнаруживаются при профилактическом или проведённом по другой причине анализе крови.

По мере развития заболевания могут возникать:

• увеличение лимфатических узлов;
• слабость;
• повышенная утомляемость;
• снижение работоспособности;
• ночная потливость;
• необъяснимое повышение температуры;
• снижение массы тела;
• чувство тяжести или дискомфорта в левой части живота при увеличении селезенки;
• частые или затяжные инфекции;
• признаки анемии;
• повышенная кровоточивость при снижении количества тромбоцитов.

Ни один из перечисленных симптомов не является специфичным только для лимфолейкоза. Для установления причины изменений необходимо обратиться к врачу и пройти обследование.

Когда необходимо обратиться к врачу

Обратиться к терапевту или гематологу рекомендуется при стойких изменениях общего анализа крови, необъяснимом увеличении лимфатических узлов, длительной слабости, повторяющихся инфекциях, необычной кровоточивости или сочетании нескольких подобных симптомов.

Особого внимания требуют выраженная слабость, высокая температура на фоне значительного ухудшения самочувствия, кровотечение и другие остро возникшие симптомы. В таких случаях медицинская помощь может потребоваться незамедлительно.

Диагностика лимфолейкоза

Диагностика направлена не только на выявление заболевания, но и на точное определение его типа и биологических характеристик опухолевых клеток. Эти сведения необходимы для выбора тактики лечения.

Общий анализ крови

Одним из первых исследований является клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы.

В зависимости от заболевания могут выявляться:

• изменение количества лейкоцитов;
• увеличение количества лимфоцитов;
• появление бластных клеток;
• снижение гемоглобина;
• уменьшение количества тромбоцитов.

Изменения анализа крови сами по себе не всегда позволяют установить точный диагноз.

Исследование костного мозга

При подозрении на острый лейкоз важное значение имеет исследование костного мозга. Полученный материал изучают для определения количества и морфологических особенностей клеток.

В зависимости от клинической ситуации могут выполняться пункция костного мозга и другие исследования кроветворной ткани.

Иммунофенотипирование

Иммунофенотипирование позволяет определить набор специфических маркеров на поверхности и внутри патологических клеток.

Метод применяется для уточнения происхождения опухолевых клеток и дифференциальной диагностики различных заболеваний системы крови. Для хронического лимфоцитарного лейкоза исследование периферической крови методом иммунофенотипирования имеет важное диагностическое значение.

Цитогенетические и молекулярно-генетические исследования

Исследования позволяют обнаружить определённые хромосомные и молекулярно-генетические изменения в опухолевых клетках.

Полученная информация может использоваться для:

• уточнения варианта заболевания;
• оценки прогноза;
• определения группы риска;
• выбора некоторых видов таргетной терапии;
• контроля эффективности лечения.

Объём необходимых исследований определяет врач с учётом предполагаемого типа лейкоза.

Лечение лимфолейкоза

Тактика лечения существенно различается при остром лимфобластном и хроническом лимфоцитарном лейкозе. Поэтому терапия назначается только после установления точного диагноза, определения варианта заболевания и оценки индивидуальных факторов риска.

Схема лечения подбирается врачом-гематологом или онкогематологом. Учитываются возраст пациента, общее состояние, сопутствующие заболевания, особенности опухолевых клеток, результаты молекулярно-генетических исследований и ответ на ранее проведенную терапию.

Лечение острого лимфобластного лейкоза

Лечение ОЛЛ обычно проводится по многоэтапным протоколам. Их задача - добиться максимально полного уничтожения опухолевого клона и предупредить возвращение заболевания.

В зависимости от варианта ОЛЛ могут применяться:

• многокомпонентная химиотерапия;
• глюкокортикостероиды в составе лечебных протоколов;
• таргетная терапия при наличии соответствующих молекулярных мишеней;
• иммунотерапия при определенных вариантах заболевания;
• профилактика или лечение поражения центральной нервной системы;
• трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при наличии показаний.

Лечение может включать несколько последовательных этапов: индукцию ремиссии, консолидацию и поддерживающую терапию. Конкретная программа определяется вариантом ОЛЛ и группой риска.

Лечение хронического лимфоцитарного лейкоза

Обнаружение ХЛЛ не всегда означает необходимость немедленного начала противоопухолевой терапии. При отсутствии показаний к лечению врач может выбрать динамическое наблюдение с регулярной оценкой состояния пациента и лабораторных показателей.

Начало терапии рассматривается при признаках активности или прогрессирования заболевания.

В современной терапии ХЛЛ в зависимости от клинической ситуации могут использоваться:

• ингибиторы тирозинкиназы Брутона;
• ингибиторы BCL-2;
• моноклональные антитела;
• комбинированные лекарственные схемы;
• другие противоопухолевые препараты.

Выбор конкретной схемы зависит в том числе от генетических характеристик опухолевых клеток, возраста, сопутствующих заболеваний и предшествующего лечения.

Самостоятельное применение противоопухолевых препаратов недопустимо.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток применяется не при всех формах и не у всех пациентов с лимфолейкозом.

Возможность проведения трансплантации рассматривают индивидуально. Решение зависит от типа заболевания, прогностических факторов, ответа на лекарственную терапию, возраста и общего состояния пациента.

При некоторых вариантах острого лимфобластного лейкоза аллогенная трансплантация может использоваться после достижения ремиссии у пациентов с высоким риском рецидива или при возвращении заболевания.

Контроль эффективности лечения

В процессе терапии пациент регулярно проходит лабораторные и другие исследования. Они позволяют определить, насколько эффективно лечение подавляет опухолевый клон и восстанавливается ли нормальное кроветворение.

При острых лейкозах важным прогностическим показателем может быть оценка минимальной остаточной болезни - небольшого количества опухолевых клеток, которые невозможно определить при стандартном морфологическом исследовании.

При ХЛЛ объём наблюдения определяется стадией заболевания, проводимой терапией и состоянием пациента.

Возможные осложнения

Лимфолейкоз может приводить к осложнениям как вследствие самого заболевания, так и на фоне интенсивной противоопухолевой терапии.

Возможны:

• анемия;
• тромбоцитопения и связанные с ней кровотечения;
• повышенная восприимчивость к инфекциям;
• увеличение лимфатических узлов и селезенки;
• нарушения нормального кроветворения;
• осложнения противоопухолевого лечения.

При некоторых формах заболевания возможны специфические осложнения, поэтому пациенту необходимо находиться под наблюдением гематолога.

Ремиссия и рецидив

Ремиссия - состояние, при котором после лечения признаки заболевания значительно уменьшаются или перестают определяться установленными методами диагностики.

При острых лейкозах достижение ремиссии является одной из основных первоначальных целей лечения. После этого терапия может продолжаться для уничтожения сохранившихся опухолевых клеток и снижения риска возвращения заболевания.

Рецидив означает повторное появление признаков лейкоза после достигнутой ремиссии. В такой ситуации врач повторно оценивает характеристики заболевания и определяет дальнейшую лечебную тактику.

Прогноз

Прогноз при лимфолейкозе нельзя определить только по названию заболевания. Он существенно различается при ОЛЛ и ХЛЛ и зависит от множества факторов.

Учитываются:

• возраст пациента;
• вариант заболевания;
• молекулярно-генетические характеристики опухолевых клеток;
• стадия или группа риска;
• общее состояние пациента;
• наличие сопутствующих заболеваний;
• ответ на лечение;
• глубина достигнутой ремиссии;
• наличие или отсутствие рецидива.

При хроническом лимфоцитарном лейкозе течение заболевания может существенно различаться: некоторым пациентам длительное время требуется только наблюдение, тогда как другим необходимо проведение терапии.

Можно ли предотвратить лимфолейкоз

Специфической профилактики, которая гарантированно предотвращает развитие лимфолейкоза, не существует. Это связано с тем, что заболевание обусловлено сложным сочетанием приобретённых изменений в клетках и факторов риска, на многие из которых человек не может повлиять.

Регулярные профилактические обследования и общий анализ крови могут помочь своевременно обнаружить изменения, требующие дополнительной диагностики.

При выявлении стойкого лимфоцитоза, необъяснимого снижения гемоглобина или тромбоцитов, появления патологических клеток в крови необходимо обратиться к врачу.

Заключение

Лимфолейкоз объединяет злокачественные заболевания кроветворной и лимфатической систем, связанные с патологическим размножением клеток лимфоидного ряда. Острый лимфобластный и хронический лимфоцитарный лейкоз различаются по характеру опухолевых клеток, течению и принципам лечения.

Современная диагностика включает исследование крови и, при необходимости, костного мозга, иммунофенотипирование, цитогенетические и молекулярно-генетические методы. Они позволяют точно определить вариант заболевания и подобрать соответствующую лечебную тактику.

При выявлении характерных изменений анализа крови или симптомов необходимо обратиться к врачу-гематологу. Противоопухолевое лечение проводится только под медицинским контролем.

Источники

• Клинические рекомендации «Острые лимфобластные лейкозы». Ассоциация онкологов России, Российское общество онкогематологов, Национальное гематологическое общество.
• Клинические рекомендации «Хронический лимфоцитарный лейкоз / лимфома из малых лимфоцитов». Российское общество онкогематологов, Национальное гематологическое общество, Ассоциация онкологов России.
• Савченко В. Г. (ред.). Алгоритмы диагностики и протоколы лечения заболеваний системы крови. ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России.
• Воробьёв А. И. Руководство по гематологии. М.: Ньюдиамед.