Колоректальный рак

Колоректальный рак — это злокачественное новообразование, которое развивается в толстой или прямой кишке. К этой группе относят опухоли ободочной, сигмовидной и прямой кишки. Заболевание относится к наиболее распространённым видам онкологической патологии и чаще выявляется у людей старше 50 лет.

Опасность колоректального рака заключается в том, что на ранних стадиях он может долго не вызывать выраженных симптомов. Из-за этого болезнь нередко обнаруживают уже тогда, когда опухоль успевает распространиться за пределы кишечной стенки или дать метастазы. Именно поэтому ключевое значение имеют своевременная диагностика, скрининг и внимательное отношение к изменениям со стороны кишечника.

Современные методы обследования позволяют выявлять колоректальный рак не только на клинически выраженных стадиях, но и на этапе предраковых изменений, прежде всего полипов. При раннем обнаружении возможности лечения значительно выше, а прогноз для пациента благоприятнее.

Что такое колоректальный рак

Колоректальный рак — это общее название злокачественных опухолей, которые возникают из слизистой оболочки толстой и прямой кишки. Чаще всего речь идёт об аденокарциноме — опухоли, развивающейся из железистых клеток кишечного эпителия.

В большинстве случаев заболевание формируется постепенно. Сначала в слизистой оболочке могут появляться доброкачественные изменения, например полипы. Часть таких образований со временем способна подвергаться дисплазии, а затем злокачественной трансформации. Именно поэтому полипы толстой кишки рассматриваются как важный фактор риска.

Колоректальный рак может развиваться в разных отделах кишечника, и от локализации опухоли во многом зависит клиническая картина. При поражении правых отделов толстой кишки заболевание чаще дольше остаётся незаметным. При опухолях левых отделов и прямой кишки симптомы обычно появляются раньше, так как сужение просвета быстрее нарушает прохождение кишечного содержимого.

Для этого вида рака характерны местный рост, прорастание в стенку кишки, поражение регионарных лимфатических узлов и возможное отдалённое метастазирование. Наиболее часто метастазы выявляются в печени, лёгких и брюшине.

Эпидемиология и распространённость

Колоректальный рак занимает одно из ведущих мест в структуре онкологических заболеваний у взрослых. Он входит в число наиболее часто диагностируемых злокачественных опухолей и остаётся одной из основных причин смертности от рака во многих странах.

Частота заболевания увеличивается с возрастом. Основная группа риска — люди старше 50 лет, хотя в последние годы внимание врачей всё чаще привлекают и случаи более раннего дебюта болезни. У мужчин колоректальный рак выявляется несколько чаще, чем у женщин.

Высокая распространённость заболевания связана сразу с несколькими факторами: старением населения, характером питания, малоподвижным образом жизни, ростом числа обменных нарушений и хронических воспалительных заболеваний кишечника. При этом значительная часть случаев могла бы быть выявлена раньше при регулярном прохождении скрининговых обследований.

С практической точки зрения колоректальный рак относится к тем онкологическим заболеваниям, для которых особенно важна профилактическая диагностика. Выявление полипов и ранних форм опухоли позволяет своевременно начать лечение и снизить риск тяжёлых осложнений.

Причины и факторы риска колоректального рака

Точную причину развития колоректального рака в каждом конкретном случае определить невозможно. Заболевание возникает в результате накопления генетических нарушений в клетках слизистой оболочки кишечника, из-за чего они теряют контроль над ростом, начинают бесконтрольно делиться и формируют опухоль.

Одним из наиболее значимых предшествующих состояний считаются аденоматозные полипы. Не каждый полип перерождается в рак, однако некоторые виды полипов, особенно крупные, множественные и длительно существующие, имеют высокий риск малигнизации.

К основным факторам риска относятся:

• возраст старше 50 лет;
• наследственная предрасположенность;
• семейный аденоматозный полипоз;
• синдром Линча;
• хронические воспалительные заболевания кишечника, включая язвенный колит и болезнь Крона;
• рацион с избытком животных жиров и недостатком пищевых волокон;
• ожирение;
• низкая физическая активность;
• курение;
• злоупотребление алкоголем.

Дополнительное значение имеют нарушения обмена веществ, в том числе сахарный диабет, а также длительные запоры и изменения кишечного микробиома. Эти факторы не всегда становятся прямой причиной опухоли, но могут создавать условия, при которых риск её развития возрастает.

Наследственные формы колоректального рака заслуживают отдельного внимания. Если у близких родственников были случаи опухолей толстой кишки, особенно выявленных в относительно молодом возрасте, риск для пациента повышается. В такой ситуации скрининговые обследования обычно начинают раньше стандартных сроков.

Патогенез колоректального рака

Развитие колоректального рака — это многоэтапный процесс, связанный с накоплением генетических мутаций в клетках слизистой оболочки кишечника. В норме клетки кишечного эпителия регулярно обновляются и контролируют собственное деление. При нарушении этих механизмов появляются клетки с дефектным генетическим материалом.

Наиболее распространённый путь развития — так называемая последовательность «полип → рак». Сначала формируется доброкачественное образование (чаще аденоматозный полип), затем в его структуре появляются признаки дисплазии — изменения клеток, предшествующие злокачественной трансформации. Со временем такие клетки теряют способность к программируемой гибели (апоптозу) и начинают бесконтрольно делиться.

По мере роста опухоль проникает в более глубокие слои стенки кишечника, вовлекает окружающие ткани и может распространяться по лимфатическим и кровеносным сосудам. Это приводит к поражению регионарных лимфатических узлов и формированию отдалённых метастазов, чаще всего в печени и лёгких.

Скорость прогрессирования заболевания зависит от биологических особенностей опухоли, состояния иммунной системы и сопутствующих факторов.

Классификация колоректального рака

Колоректальный рак классифицируют по нескольким признакам, которые помогают определить тактику лечения и прогноз.

По гистологическому типу

Наиболее часто встречается:

• аденокарцинома — до 75–80% случаев.

Реже диагностируются:

• перстневидно-клеточный рак;
• плоскоклеточный;
• мелкоклеточный;
• недифференцированные опухоли.

Гистологический тип влияет на скорость роста опухоли и её чувствительность к лечению.

По характеру роста

• Экзофитный — опухоль растёт в просвет кишки, формируя узел или полиповидное образование.
• Эндофитный — распространяется вглубь стенки кишечника, инфильтрируя ткани.
• Смешанный — сочетает оба типа роста.

По локализации

Выделяют опухоли:

• правых отделов (слепая, восходящая, поперечная кишка);
• левых отделов (нисходящая, сигмовидная кишка);
• прямой кишки.

Локализация влияет на клинические проявления и сроки выявления заболевания.

Стадии колоректального рака

Для оценки распространённости заболевания используется система стадирования, основанная на глубине прорастания опухоли, вовлечении лимфатических узлов и наличии метастазов.

Чем раньше выявлено заболевание, тем выше эффективность лечения и лучше прогноз. На ранних стадиях возможно радикальное удаление опухоли, тогда как при распространённых формах требуется комплексная терапия.

Симптомы колоректального рака

Клинические проявления колоректального рака зависят от локализации опухоли, стадии заболевания и степени сужения просвета кишечника. На ранних этапах болезнь часто протекает бессимптомно, что затрудняет своевременную диагностику.

Ранние симптомы

На начальных стадиях выраженные признаки обычно отсутствуют. Возможны лишь малоспецифичные изменения, которые часто остаются без внимания:

• слабость, повышенная утомляемость;
• снижение аппетита;
• незначительный дискомфорт в животе;
• скрытая кровь в кале (выявляется только лабораторно).

Именно поэтому важную роль играет скрининг, позволяющий выявить заболевание до появления клинических симптомов.

Основные симптомы

По мере роста опухоли появляются более характерные признаки:

• появление крови в стуле;
• изменение характера стула (запоры, диарея или их чередование);
• ощущение неполного опорожнения кишечника;
• боли или спазмы в животе;
• вздутие и повышенное газообразование.

Кровь может быть как ярко-алой (чаще при поражении прямой кишки), так и тёмной, смешанной с каловыми массами.

Поздние симптомы

На более поздних стадиях, когда опухоль достигает значительных размеров или распространяется за пределы кишечника, появляются выраженные клинические проявления:

• кишечная непроходимость;
• выраженная анемия;
• потеря массы тела;
• постоянная слабость;
• интоксикация организма.

При метастазировании симптомы могут зависеть от поражённого органа (например, боли в правом подреберье при поражении печени или одышка при метастазах в лёгкие).

Симптомы в зависимости от локализации

Клиническая картина может различаться в зависимости от того, в каком отделе кишечника развивается опухоль.

Правые отделы толстой кишки
Чаще протекают скрыто. Основные проявления:

• анемия;
• слабость;
• позднее — боли в животе.

Это связано с более широким просветом кишки и жидкой консистенцией содержимого.

Левые отделы толстой кишки
Симптомы появляются раньше:

• запоры;
• вздутие;
• признаки кишечной непроходимости;
• боли спастического характера.

Прямая кишка

• выделение алой крови при дефекации;
• слизь или патологические примеси;
• ощущение инородного тела;
• болезненность при опорожнении кишечника.

Осложнения колоректального рака

По мере прогрессирования заболевания могут развиваться осложнения, которые нередко становятся причиной экстренной госпитализации.

К наиболее частым осложнениям относятся:

• кишечная непроходимость — возникает при перекрытии просвета кишки опухолью;
• кровотечение — может приводить к развитию анемии или массивной кровопотере;
• перфорация кишечной стенки — образование сквозного дефекта с развитием перитонита;
• гнойно-воспалительные процессы — абсцессы, инфильтраты;
• метастатическое поражение органов — печени, лёгких, костей, головного мозга.

Отдельно выделяют развитие перитонеального канцероматоза — распространения опухолевых клеток по брюшине, что сопровождается накоплением жидкости (асцитом) и нарушением работы внутренних органов.

Наличие осложнений существенно ухудшает прогноз и требует срочного медицинского вмешательства.

Диагностика колоректального рака

Ранняя диагностика колоректального рака напрямую влияет на эффективность лечения и прогноз. Задача обследования — не только выявить опухоль, но и определить её локализацию, стадию и распространённость.

Когда необходимо обратиться к врачу

Обратиться к специалисту следует при появлении следующих симптомов:

• кровь в стуле;
• стойкие изменения стула (запоры, диарея);
• боли или дискомфорт в животе;
• необъяснимая потеря веса;
• признаки анемии (слабость, бледность).

Даже при незначительных симптомах, особенно у людей старше 50 лет, важно не откладывать обследование.

Основные методы диагностики

• Анализ кала на скрытую кровь
  Позволяет выявить микрокровотечения, которые не видны визуально. Используется как метод первичного скрининга.
• Пальцевое ректальное исследование
  Простой и доступный метод, позволяющий выявить значительную часть опухолей прямой кишки.
• Колоноскопия
  Основной метод диагностики. Позволяет визуально оценить слизистую оболочку толстой кишки и выявить патологические образования. При необходимости во время процедуры выполняется биопсия.

Дополнительные методы

Для уточнения диагноза и оценки распространённости процесса применяются:

• биопсия
  — обязательна для подтверждения диагноза;
• КТ и МРТ
  — используются для оценки глубины прорастания и выявления метастазов;
• УЗИ органов брюшной полости
  — помогает выявить поражение печени и лимфатических узлов;
• онкомаркеры (например, РЭА)
  — применяются для контроля лечения и выявления рецидивов.

Комплексное обследование позволяет точно определить стадию заболевания и выбрать оптимальную тактику лечения.

Скрининг колоректального рака

Колоректальный рак относится к заболеваниям, которые могут длительное время развиваться без выраженных симптомов. В связи с этим особое значение имеет скрининг — профилактическое обследование людей без жалоб.

Кому показан скрининг

Рекомендуется проходить регулярные обследования:

• всем людям старше 50 лет;
• лицам с наследственной предрасположенностью;
• пациентам с хроническими заболеваниями кишечника;
• при наличии полипов в анамнезе.

В группах повышенного риска скрининг начинают в более раннем возрасте.

Основные методы скрининга

• анализ кала на скрытую кровь (ежегодно или раз в 1–2 года);
• колоноскопия (обычно раз в 10 лет при отсутствии изменений);
• эндоскопические методы при наличии показаний.

Значение скрининга

Скрининговые обследования позволяют:

• выявить заболевание на ранней стадии;
• обнаружить и удалить полипы до их перерождения в рак;
• снизить смертность от колоректального рака.

Регулярное прохождение скрининга — один из наиболее эффективных способов профилактики тяжёлых форм заболевания.

Лечение колоректального рака

Тактика лечения колоректального рака определяется стадией заболевания, локализацией опухоли и общим состоянием пациента. В большинстве случаев применяется комплексный подход, включающий несколько методов.

Хирургическое лечение

Операция является основным методом лечения. На ранних стадиях возможно полное удаление опухоли вместе с участком поражённой кишки и регионарными лимфатическими узлами.

Объём вмешательства зависит от распространённости процесса. В некоторых случаях выполняется резекция кишечника с последующим восстановлением его непрерывности. При невозможности соединения отделов кишки формируется колостома — временно или постоянно.

Раннее хирургическое лечение значительно повышает шансы на выздоровление.

Химиотерапия

Химиотерапия применяется:

• после операции — для снижения риска рецидива;
• до операции — для уменьшения размеров опухоли;
• при распространённых формах — для замедления прогрессирования заболевания.

Препараты воздействуют на быстро делящиеся клетки, включая опухолевые, однако могут вызывать побочные эффекты, требующие контроля со стороны врача.

Лучевая терапия

Лучевая терапия чаще используется при опухолях прямой кишки. Она может назначаться:

• до операции — для уменьшения опухоли;
• после операции — для уничтожения оставшихся клеток;
• в паллиативных целях — для уменьшения симптомов.

Таргетная и иммунотерапия

Современные методы лечения включают таргетные препараты и иммунотерапию. Они воздействуют на конкретные механизмы роста опухоли или активируют иммунную систему для борьбы с раковыми клетками.

Такие методы применяются преимущественно при распространённых стадиях заболевания и подбираются индивидуально.

Реабилитация и наблюдение

После завершения лечения пациент нуждается в регулярном медицинском наблюдении. Это необходимо для своевременного выявления возможного рецидива и контроля состояния организма.

В программу наблюдения входят:

• регулярные осмотры врача;
• лабораторные исследования;
• инструментальные методы (колоноскопия, УЗИ, КТ).

Особое внимание уделяется восстановлению после операции, нормализации питания и постепенному возвращению к физической активности. При наличии колостомы пациенту дают рекомендации по уходу и образу жизни.

Прогноз при колоректальном раке

Прогноз заболевания зависит прежде всего от стадии, на которой выявлена опухоль.

• на ранних стадиях вероятность успешного лечения высокая;
• при поражении лимфатических узлов риск рецидива увеличивается;
• при наличии отдалённых метастазов лечение носит преимущественно поддерживающий характер.

Ранняя диагностика остаётся ключевым фактором, влияющим на выживаемость и качество жизни пациента.

Профилактика колоректального рака

Профилактика направлена на снижение факторов риска и раннее выявление заболевания.

Основные меры:

• сбалансированное питание с достаточным количеством клетчатки;
• ограничение потребления животных жиров;
• регулярная физическая активность;
• отказ от курения и злоупотребления алкоголем;
• контроль массы тела;
• своевременное лечение заболеваний кишечника;
• регулярный скрининг после 50 лет.

Отдельное значение имеет выявление и удаление полипов, которые могут служить предраковыми состояниями.

Заключение

Колоректальный рак — одно из наиболее распространённых онкологических заболеваний, которое может длительное время протекать без выраженных симптомов. При этом заболевание поддаётся эффективному лечению при раннем выявлении.

Внимательное отношение к своему здоровью, своевременное обращение к врачу при появлении симптомов и регулярное прохождение скрининговых обследований позволяют значительно снизить риск тяжёлых форм болезни и улучшить прогноз.

Источники

• Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела, Клинические рекомендации Минздрава РФ. — 2018
• Старостин Р. А. и др. Колоректальный рак: эпидемиология и факторы риска //Поволжский онкологический вестник. – 2021. – Т. 12. – №. 4 (48). – С. 52-59.
• Рак прямой кишки : клинические рекомендации / Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии», Российское общество специалистов по колоректальному раку, Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России», Ассоциация онкологов России. 2022.