Инсульт

Инсульт — это острое нарушение мозгового кровообращения, при котором участок ткани мозга повреждается из-за прекращения притока крови (ишемия) или из-за кровоизлияния (геморрагия). Заболевание развивается внезапно, быстро приводит к неврологическим нарушениям и может быть смертельно опасным, поэтому ключевым фактором является скорость обращения за медицинской помощью.

Что происходит в мозге при инсульте

Мозговые клетки крайне чувствительны к недостатку кислорода. При ишемическом инсульте сосуд закупоривается тромбом или эмболом, и в зоне поражения формируется «ядро» — область необратимой гибели нейронов. Вокруг него часто находится пенумбра — ткань, которая страдает от ишемии, но ещё может восстановиться при своевременном восстановлении кровотока. Именно поэтому первые часы после появления симптомов считают критическими.

При геморрагическом инсульте сосуд разрывается, кровь пропитывает ткани мозга или образует гематому, которая механически сдавливает окружающие структуры, усиливает отёк и повышает внутричерепное давление. Это состояние нередко протекает тяжелее и требует иной тактики лечения.

Виды инсульта

1) Ишемический инсульт — самый частый вариант. Основные механизмы:

• атеротромбоз (бляшка и тромб перекрывают просвет артерии);
• кардиоэмболия (сгусток формируется в сердце и «улетает» в сосуды мозга);
• поражение мелких сосудов (лакунарные инфаркты);
• более редкие причины: расслоение артерий, воспаление сосудов, нарушения свертываемости.

2) Геморрагический инсульт — внутримозговое кровоизлияние или субарахноидальное кровоизлияние (кровь между оболочками мозга). Частые причины:

• артериальная гипертензия (повреждение стенок мелких артерий);
• аневризмы и сосудистые мальформации;
• нарушения свертываемости, приём антикоагулянтов без контроля.

Причины и факторы риска инсульта

В основе инсульта всегда лежит острое нарушение мозгового кровообращения — либо из-за закупорки сосуда, либо вследствие его разрыва. В подавляющем большинстве случаев развитие заболевания связано с сосудистыми и сердечно-сосудистыми факторами, многие из которых можно и нужно контролировать. Их влияние накапливается постепенно, поэтому инсульт нередко становится итогом длительного воздействия сразу нескольких причин.

Ключевые причины и факторы риска инсульта:

• Артериальная гипертензия
  Повышенное артериальное давление — главный и наиболее значимый фактор риска. Постоянная нагрузка на сосудистую стенку приводит к её утолщению, потере эластичности и микроповреждениям. В мелких артериях мозга это создаёт условия для разрыва (геморрагический инсульт), а в крупных — для формирования тромбов и ишемии.
• Атеросклероз и дислипидемия
  Отложение холестериновых бляшек в стенках артерий сужает их просвет и нарушает кровоток. Бляшка может полностью перекрыть сосуд или стать источником тромба, который с током крови попадает в сосуды мозга. Атеросклероз часто развивается на фоне неправильного питания, низкой физической активности, ожирения и сахарного диабета.
• Заболевания сердца
  Особенно опасна фибрилляция предсердий, при которой нарушается нормальный ток крови в полостях сердца и формируются тромбы. Такие тромбы могут мигрировать в мозговые артерии и вызывать кардиоэмболический инсульт. Риск также повышают перенесённый инфаркт миокарда, пороки клапанов, сердечная недостаточность.
• Сахарный диабет и метаболический синдром
  Хронически повышенный уровень глюкозы повреждает сосудистую стенку, ускоряет развитие атеросклероза и ухудшает микроциркуляцию. В сочетании с ожирением, инсулинорезистентностью и гипертонией риск инсульта возрастает в несколько раз.
• Курение, алкоголь и другие токсические воздействия
  Никотин и продукты горения табака вызывают спазм сосудов, повреждают эндотелий и способствуют тромбообразованию. Злоупотребление алкоголем повышает артериальное давление, нарушает сердечный ритм и увеличивает риск как ишемического, так и геморрагического инсульта. Употребление наркотических веществ также напрямую связано с сосудистыми катастрофами.
• Малоподвижный образ жизни, хронический стресс и нарушение сна
  Гиподинамия способствует набору веса, ухудшению обмена веществ и повышению давления. Постоянный стресс и дефицит сна приводят к гормональным сбоям, стойкому спазму сосудов и нарушению регуляции сердечно-сосудистой системы.
• Возраст и наследственность
  После 55 лет риск инсульта значительно возрастает и удваивается с каждым последующим десятилетием жизни. Наличие инсультов или инфарктов у близких родственников указывает на генетическую предрасположенность к сосудистым заболеваниям и нарушениям свёртывания крови.

Важно отметить: инсульт возможен и у молодых людей. В таких случаях он чаще связан не с классическим атеросклерозом, а с другими причинами, среди которых:

• врождённые сосудистые аномалии (аневризмы, артериовенозные мальформации);
• расслоение артерий после травм шеи;
• наследственные и приобретённые тромбофилии;
• мигрень с аурой;
• приём гормональных контрацептивов при наличии дополнительных факторов риска;
• системные воспалительные и аутоиммунные заболевания.

Понимание причин и факторов риска инсульта играет ключевую роль в профилактике. Контроль артериального давления, уровня сахара и холестерина, отказ от курения и коррекция образа жизни способны значительно снизить вероятность развития этого опасного состояния даже при наличии наследственной предрасположенности.

Симптомы инсульта: как распознать быстро

Признаки зависят от зоны поражения, но есть универсальные «красные флаги». Удобно использовать правило FAST:

• F (Face) — асимметрия лица: перекос улыбки, опущение уголка рта.
• A (Arms) — слабость в руке/ноге: человек не удерживает поднятые руки на одном уровне.
• S (Speech) — нарушение речи: невнятная речь, трудности подбора слов, непонимание обращённой речи.
• T (Time) — время: при любом подозрении нужно срочно вызывать скорую.

Дополнительные симптомы: внезапное головокружение и потеря равновесия, выпадение полей зрения, двоение, онемение половины тела, резкая спутанность сознания. Для геморрагического инсульта типична внезапная «самая сильная в жизни» головная боль, тошнота, рвота.

Первая помощь при подозрении на инсульт

Главная задача — не лечить дома, а быстро доставить человека в стационар.

• вызовите скорую помощь (112/103) и назовите точное время начала симптомов;
• уложите человека, приподняв голову и плечи; при рвоте — поверните на бок;
• обеспечьте доступ воздуха, ослабьте тесную одежду;
• не давайте еду, воду и таблетки «на всякий случай» (есть риск аспирации и ухудшения состояния).

Как проходит диагностика в стационаре

При поступлении пациента с подозрением на инсульт врачи в первую очередь оценивают жизненно важные функции (дыхание, давление, сахар крови, насыщение кислородом) и выраженность неврологических нарушений. Далее ключевой этап — нейровизуализация.

Основные методы:

• КТ головного мозга — быстрый способ отличить кровоизлияние от ишемии и оценить объём поражения;
• МРТ (при наличии возможностей и показаний) — чувствительнее к ранним ишемическим изменениям;
• КТ-/МР-ангиография — помогает увидеть место закупорки или разрыва сосуда, а также аневризмы и мальформации;
• УЗИ сосудов шеи и головы — оценка сонных/позвоночных артерий, стенозов и бляшек;
• ЭКГ, ЭхоКГ, холтер — поиск сердечного источника эмболов (особенно при аритмиях);
• анализы крови (коагулограмма, глюкоза, липидный профиль, электролиты) — для выбора безопасной терапии и контроля осложнений.

Диагностика проводится максимально быстро, потому что ряд методов лечения эффективен только в ограниченное «терапевтическое окно».

Лечение: что делают в первые часы

Тактика зависит от типа инсульта.

Ишемический инсульт
Цель — восстановить кровоток и спасти пенумбру. В специализированных центрах применяют:

• системный тромболизис (растворение тромба) при отсутствии противопоказаний и при обращении в первые часы;
• механическую тромбэктомию (удаление тромба через сосуд) при окклюзии крупных артерий — по показаниям. Параллельно проводят базисную терапию: контроль давления, температуры, сахара, профилактику осложнений, коррекцию дыхания и водно-электролитного баланса.

Геморрагический инсульт
Цель — остановить кровотечение, снизить отёк и внутричерепное давление. Возможны:

• коррекция свертываемости (если кровоизлияние связано с нарушениями гемостаза или антикоагулянтами);
• интенсивная терапия и нейрохирургическая консультация;
• операции при крупных гематомах, разрывах аневризм или выраженном сдавлении мозга — по строгим показаниям.

Реабилитация после инсульта

Восстановление начинается как можно раньше — сразу после стабилизации состояния. Мозг способен к нейропластичности: функции частично «перенастраиваются» на сохранные зоны, но для этого нужна регулярная тренировка.

Основные направления реабилитации:

• лечебная физкультура и вертикализация, тренировка ходьбы, координации, равновесия;
• эрготерапия (возврат бытовых навыков: одевание, прием пищи, самообслуживание);
• работа с логопедом и нейропсихологом (речь, память, внимание);
• профилактика контрактур, пролежней, тромбозов;
• психологическая поддержка пациента и семьи (депрессия и тревога после инсульта встречаются часто).

Сроки индивидуальны: у части пациентов заметный прогресс идёт месяцами, у других — требует более длительного курса и повторных этапов восстановления.

Последствия инсульта у пожилых

В пожилом возрасте инсульт нередко протекает тяжелее и чаще оставляет стойкие неврологические нарушения. Это связано с возрастными изменениями сосудов (атеросклероз, сниженная эластичность), наличием сопутствующих заболеваний (гипертония, диабет, аритмии), а также меньшим «резервом» нервной ткани для восстановления. Поэтому у пациентов старше 70 лет риск инвалидизации и потребности в постоянном уходе существенно выше, чем у людей среднего возраста.

Тяжесть постинсультных последствий зависит от нескольких факторов:

• локализации очага (какая зона мозга пострадала и какие функции она контролировала);
• объёма ишемии или кровоизлияния и выраженности отёка мозга;
• скорости оказания помощи и возможности лечения в «терапевтическое окно»;
• исходного состояния пациента (уровень самостоятельности до инсульта, наличие деменции, сердечно-сосудистые риски).

У пожилых пациентов последствия могут быть как двигательными, так и когнитивными, причём часто они сочетаются и взаимно усиливают друг друга. Наиболее распространённые нарушения:

• частичный или полный паралич (парез/плегия) руки, ноги или половины тела, выраженная слабость, снижение выносливости;
• нарушения координации и ходьбы (шаткость, падения, невозможность самостоятельно вставать и передвигаться);
• расстройства мелкой моторики (сложно застёгивать пуговицы, держать ложку, писать, пользоваться телефоном);
• нарушение глотания (дисфагия) — риск аспирации пищи и воды, развития аспирационной пневмонии;
• речевые нарушения: афазия (трудности понимания/построения речи), дизартрия (смазанная речь);
• снижение памяти и внимания, замедление мышления, быстрая утомляемость;
• дезориентация во времени и пространстве, трудности с планированием простых действий;
• эмоциональные изменения: тревожность, депрессия, раздражительность, апатия;
• постинсультная деменция и выраженное снижение когнитивных функций — при поражении соответствующих зон и/или при повторных инсультах.

У части пожилых людей формируется стойкая зависимость от помощи окружающих: становится трудно обслуживать себя (гигиена, питание, контроль приёма лекарств), безопасно передвигаться, контролировать бытовые риски. Особенно это характерно при обширных геморрагических инсультах и при тяжёлых ишемических поражениях, затрагивающих крупные сосуды.

Реабилитация у пожилых: что важно учесть

Восстановление после инсульта в старшем возрасте возможно, но обычно требует больше времени и более аккуратной тактики. Реабилитационную программу составляют индивидуально, учитывая:

• выраженность неврологического дефицита (движение, речь, глотание);
• когнитивное состояние (память, внимание, риск деменции);
• сопутствующие болезни и переносимость нагрузок;
• эмоциональное состояние и мотивацию пациента;
• участие семьи (обучение уходу, домашняя безопасность).

Основные направления реабилитации, которые чаще всего необходимы пожилым пациентам:

• восстановление ходьбы и навыков самообслуживания (ЛФК, эрготерапия, профилактика падений);
• работа с речью и глотанием (логопед, упражнения, подбор безопасной консистенции пищи);
• когнитивная реабилитация (нейропсихолог, тренировка памяти и внимания);
• психологическая поддержка и контроль депрессии;
• профилактика повторного инсульта (контроль давления, сахара, холестерина, терапия по назначению врача).

Возможные последствия

Инсульт может приводить к стойким нарушениям: слабости или параличу конечностей, проблемам речи, глотания, зрения, когнитивным расстройствам, эмоциональной нестабильности, хронической боли. Тяжесть последствий зависит от локализации и объёма поражения, возраста, сопутствующих болезней и скорости начала лечения.

Профилактика инсульта

Профилактика делится на первичную (до первого инсульта) и вторичную (после перенесенного эпизода, чтобы предотвратить повтор).

Что реально снижает риск:

• контроль артериального давления и регулярный прием назначенной терапии;
• отказ от курения;
• контроль сахара и веса, лечение диабета;
• коррекция липидов (по назначению врача);
• умеренная физическая активность 150 минут в неделю и нормализация сна;
• лечение аритмий (особенно фибрилляции предсердий) и наблюдение у кардиолога;
• ограничение соли и избытка насыщенных жиров, больше овощей, рыбы, цельных злаков.

Если есть подозрение на инсульт или транзиторную ишемическую атаку, откладывать нельзя: своевременное обращение за медицинской помощью определяет не только прогноз восстановления, но и шанс сохранить жизнь.

Источники

• Парфенов В.А., Вербицкая С.В. Ведение больного, перенесшего инсульт. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2013; (спецвыпуск 2):23-27.
• Геморрагический инсульт : клинические рекомендации / Ассоциация нейрохирургов России, Всероссийское общество неврологов, Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». 2021.