Показания
В качестве компонента общей анестезии для обеспечения проведения интубации трахеи и расслабления скелетной мускулатуры при хирургических вмешательствах, или управляемой вентиляции легких, и для облегчения проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) у пациентов в блоке интенсивной терапии (БИТ).
Противопоказания
-
известная повышенная чувствительность к атракурию, цисатракурию или бензилсульфоновой кислоте, любым другим компонентам препарата;
-
известная повышенная чувствительность к гистамину.
Применение при беременности и кормлении грудью
Исследования на животных показали, что применение препарата Тракриум не оказывает значительного влияния на развитие плода.
Как и другие миорелаксанты, препарат Тракриум следует применять при беременности только в случае, когда потенциальная польза для матери превышает любой возможный риск для плода.
Препарат Тракриум можно применять с целью миорелаксации при операции кесарева сечения, так как при назначении в рекомендуемых дозах препарат Тракриум не проникает через плацентарный барьер в клинически значимых количествах.
Неизвестно, выделяется ли препарат Тракриум с грудным молоком.
Фертильность. Изучение влияния на фертильность не проводилось.
Способ применения и дозы
Группы пациентов
Инъекционное применение у взрослых. Препарат Тракриум вводят внутривенно в виде инъекций. Для взрослых диапазон доз составляет 0,3–0,6 мг/кг (в зависимости от необходимой продолжительности полной блокады), что обеспечивает адекватную миоплегию в течение 15–35 мин.
После внутривенного введения в дозах 0,5-0,6 мг/кг эндотрахеальную интубацию можно проводить, как правило, по прошествии 90 сек.
При необходимости пролонгирования полной нервно-мышечной блокады дополнительно вводят препарат Тракриум в дозе 0,1–0,2 мг/кг. Правильное введение дополнительных доз препарата не приводит к кумуляции миорелаксирующего эффекта.
Спонтанное восстановление проводимости после полной нервно-мышечной блокады происходит приблизительно через 35 мин, что определяется по восстановлению тетанического сокращения до 95% от нормальной нервно-мышечной функции.
Нервно-мышечная блокада, вызываемая атракурием может быть быстро устранена путем применения антихолинэстеразных средств в стандартных дозах, таких как неостигмин и эдрофоний, в сочетании с одновременным или предварительным введением атропина (без появления признаков рекураризации).
Инфузионное применение у взрослых. После начальной болюсной дозы 0,3–0,6 мг/кг препарат Тракриум можно применять для поддержания нервно-мышечной блокады в течение длительного хирургического вмешательства путем продолжительной инфузии со скоростью 0,3–0,6 мг/кг/ч.
Препарат Тракриум можно вводить путем инфузии в течение операции кардиопульмонарного шунтирования со скоростью, рекомендуемой для инфузии. При индуцированной гипотермии с температурой тела от 25 до 26 °C уменьшается скорость инактивации препарата Тракриум, таким образом, для поддержания полной миорелаксации при низких температурах скорость инфузии уменьшают примерно в 2 раза.
Особые группы пациентов
Дети. Детям в возрасте 2 лет и старше препарат Тракриум назначают в таких же дозах, как и взрослым, в пересчете на массу тела.
Начальная доза препарата Тракриум, применяемая у детей в возрасте от 1 месяца до 2 лет при галотановой анестезии, составляет 0,3–0,4 мг/кг. У детей может потребоваться более частое применение поддерживающих доз, чем у взрослых.
Пожилой возраст. Препарат Тракриум можно применять в стандартных дозах у пациентов пожилого возраста. Однако рекомендуется применять начальную дозу, которая меньше нижнего значения диапазона доз, и вводить препарат медленно.
Нарушения функции почек и/или печени. Препарат Тракриум можно применять в стандартных дозах при любой степени нарушения функции печени или почек, включая недостаточность конечной стадии.
Сердечно-сосудистые заболевания. У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями с выраженными клиническими симптомами начальную дозу препарата Тракриум следует вводить в течение 60 сек.
Применение у пациентов блока интенсивной терапии (БИТ). После введения в случае необходимости препарат Тракриум в начальной болюсной дозе 0,3–0,6 мг/кг препарат можно применять для поддержания нервно-мышечной блокады путем проведения продолжительной инфузии со скоростью 11–13 мкг/кг/мин (0,65–0,78 мг/кг/ч). Однако существуют широкие межиндивидуальные различия в режиме дозирования. Режим дозирования может изменяться во времени. У некоторых пациентов может потребоваться как низкая скорость инфузии — 4,5 мкг/кг/мин (0,27 мг/кг/ч), так и высокая — 29,5 мкг/кг/мин (1,77 мг/кг/ч).
Скорость спонтанного восстановления после нервно-мышечной блокады при окончании инфузии препарата Тракриум у пациентов БИТ не зависит от продолжительности введения. Спонтанное восстановление нервно-мышечной проводимости (соотношение высоты четверти к первому подергиванию в тесте train-of-four Т4/Т1 >0,75) обычно происходит приблизительно через 60 минут. В клинических исследованиях этот период составлял от 32 до 108 мин после инфузии препарата Тракриум, и его скорость не зависит от длительности введения препарата.
Мониторинг
Как и при применении других миорелаксантов, в течение всего периода применения препарата Тракриум рекомендуется мониторинг нервно-мышечной функции для определения режима дозирования в каждом отдельном случае.
Побочные действия
Данные клинических исследований
-
Со стороны сосудов: часто — снижение артериального давления (легкое, преходящее)*, гиперемия кожи*.
-
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: нечасто — бронхоспазм*.
*Нежелательные реакции, связанные с выбросом гистамина.
Данные пострегистрационного наблюдения
-
Со стороны иммунной системы: очень редко — анафилактические реакции и анафилактоидные реакции, включая шок, недостаточность кровообращения и остановку сердца.
-
Очень редко сообщалось о тяжелых анафилактоидных или анафилактических реакциях у пациентов, принимавших атракурия безилат в сочетании с одним или несколькими анестетиками.
-
Со стороны нервной системы: неизвестно — судороги. Имелись сообщения о случаях возникновения судорог у пациентов, находящихся в БИТ, принимавших атракурия безилат в сочетании с некоторыми другими препаратами. Обычно у этих пациентов наблюдались одно или несколько условий, предрасполагающих к возникновению судорог, таких как травма головы, отек головного мозга, вирусный энцефалит, гипоксическая энцефалопатия, уремия. Причинно-следственная связь между возникновением судорог и лауданозином не установлена. В результате клинических исследований корреляция между плазменными концентрациями лауданозина и возникновением судорог отсутствует.
-
Со стороны кожи и подкожных тканей: редко — крапивница.
-
Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: неизвестно — миопатия, мышечная слабость. Сообщалось о нескольких случаях мышечной слабости и/или миопатии при длительном использовании миорелаксантов у тяжелобольных пациентов, находящихся в БИТ. Большинство из них одновременно получали глюкокортикостероиды. Эти нежелательные реакции встречались редко, причинно-следственная связь с применением атракурия безилата не установлена.
Взаимодействие
Индуцированная препаратом Тракриум нервно-мышечная блокада может усиливаться при применении средств для ингаляционного наркоза, таких как галотан, изофлуран, энфлуран.
Как и при применении других недеполяризующих миорелаксантов, возможно увеличение интенсивности и/или длительности нервно-мышечной блокады в результате взаимодействия со следующими препаратами:
-
антибиотики, включая аминогликозиды, полимиксины, спектиномицин, тетрациклины, линкомицин и клиндамицин;
-
антиаритмические средства: пропранолол, блокаторы кальциевых каналов, лидокаин, прокаинамид и хинидин;
-
диуретики: фуросемид и, возможно, маннитол, тиазидные диуретики и ацетазоламид;
-
магния сульфат;
-
кетамин;
-
соли лития;
-
ганглиоблокаторы: триметафан, гексаметоний.
В редких случаях определенные препараты вызывают обострение миастении, способствуют развитию миастении из латентной формы, а также миастенического синдрома, при которых возможно повышение чувствительности к препарату Тракриум. К таким препаратам относятся различные антибиотики, бета-адреноблокаторы (пропранолол, окспренолол), антиаритмические (прокаинамид, хинидин) и противоревматические препараты (хлорохин, D-пеницилламин), триметафан, хлорпромазин, стероиды, фенитоин и соли лития.
Развитие нервно-мышечной блокады, вызванной недеполяризующими миорелаксантами, вероятно, замедляется, а ее продолжительность уменьшается у пациентов, получающих противосудорожную терапию в течение длительного времени.
Сочетанное применение недеполяризующих блокаторов нервно-мышечной проводимости и препарата Тракриум может вызывать чрезмерную блокаду по сравнению с ожидаемой от введения одного препарата Тракриум в эквипотенциальной суммарной дозе. Любой эффект, обусловленный синергизмом, может изменяться при различных комбинациях препаратов.
Деполяризующий миорелаксант суксаметония хлорид не следует применять для пролонгирования нервно-мышечной блокады, вызванной недеполяризующими миорелаксантами, такими как препарат Тракриум, поскольку это может вызвать пролонгированную и сложную блокаду, которую трудно купировать антихолинэстеразными средствами.
Терапия антихолинэстеразными препаратами, часто использующимися для лечения болезни Альцгеймера, например, донепезил, может укорачивать длительность нервно-мышечной блокады и ослаблять блокирующий эффект препарата Тракриум.
Фармацевтическая совместимость
Препарат Тракриум совместим со следующими инфузионными растворами в течение указанного времени:
|
Инфузионный раствор |
Период стабильности |
|
Раствор натрия хлорида для инфузий 0,9% (BP) |
24 ч |
|
Раствор глюкозы для инфузий 5% (BP) |
8 ч |
|
Раствор Рингера для инъекций (USP) |
8 ч |
|
Раствор натрия хлорида 0,18% и глюкозы 4% для инфузий (BP) |
8 ч |
|
Раствор натрия лактата сложный для инфузий (BP) (Раствор Хартмана для инъекций) |
4 ч |
Раствор препарата Тракриум при разведении совместимыми инфузионными растворами до получения концентрации атракурия безилата 0,5 мг/мл и более сохраняет стабильность при дневном освещении в течение установленного периода при температуре до 30 °C.
Передозировка
Симптомы: пролонгированный мышечный паралич и его последствия являются основными симптомами передозировки.
Лечение: важнейшим является поддержание проходимости дыхательных путей одновременно с проведением ИВЛ под положительным давлением до восстановления адекватного спонтанного дыхания. Необходимо применение седативных препаратов, поскольку сознание пациентов не нарушается.
Как только появляются признаки спонтанного восстановления его можно ускорить с помощью антихолинэстеразных препаратов в сочетании с атропином или гликопирролатом.
Особые указания
Как и другие миорелаксанты, препарат Тракриум вызывает паралич дыхательных мышц, так же как и скелетных мышц, но не влияет на сознание. Препарат Тракриум следует вводить только с общей анестезией под тщательным наблюдением квалифицированного анестезиолога при наличии оборудования для проведения интубации трахеи и ИВЛ.
У предрасположенных пациентов препарат Тракриум может вызывать развитие реакций, связанных с высвобождением гистамина. Следует соблюдать осторожность при введении препарата Тракриум пациентам с указаниями в анамнезе на повышенную чувствительность к эффектам гистамина. В частности, может возникнуть бронхоспазм у пациентов с указаниями в анамнезе на аллергию или бронхиальную астму.
Осторожность также требуется при введении препарата Тракриум пациентам, у которых наблюдались реакции повышенной чувствительности к другим миорелаксантам, т.к. выявлена высокая частота встречаемости перекрестной чувствительности между миорелаксантами (более 50%) (см. «Противопоказания»).
Для пациентов, страдающих бронхиальной астмой, которые получают высокие дозы глюкокортикостероидов и миорелаксанты в БИТ, следует рассмотреть возможность многократного проведения мониторинга содержания креатинфосфаткиназы (КФК).
При применении в рекомендованном диапазоне доз препарат Тракриум не вызывает значимую блокаду блуждающего нерва и нервных ганглиев. Следовательно, препарат Тракриум в рекомендованном диапазоне доз не оказывает клинически значимого воздействия на частоту сердечных сокращений и не предотвращает брадикардию, вызываемую многими анестетиками или стимуляцией блуждающего нерва во время операции.
Как и при применении других недеполяризующих миорелаксантов, гипофосфатемия может замедлить восстановление. Восстановление можно ускорить путем коррекции данного состояния.
Как и при применении других миорелаксантов, тяжелые нарушения кислотно-щелочного равновесия и/или нарушения баланса электролитов сыворотки крови могут повысить или понизить чувствительность пациентов к препарату Тракриум.
Как и при применении других недеполяризующих миорелаксантов, повышенная чувствительность к препарату Тракриум может наблюдаться у пациентов с тяжелой миастенией, другими нервно-мышечными заболеваниями и тяжелыми нарушениями электролитного баланса.
Пациентам со склонностью к резкому снижению артериального давления, например с гиповолемией, препарат Тракриум рекомендуется вводить в течение более 60 секунд.
Препарат Тракриум инактивируется в щелочной среде, и его нельзя смешивать в одном шприце с тиопенталом или любыми щелочными растворами.
Если введение препарата Тракриум производится в вену мелкого калибра, то после инъекции ее следует промыть физиологическим раствором. При введении других анестетиков через одну и ту же инъекционную иглу или канюлю важно, чтобы каждый препарат смывался соответствующим количеством физиологического раствора.
Раствор препарата Тракриум гипотонический, и его нельзя вводить одновременно через одну систему с гемотрансфузией.
Исследования злокачественной гипертермии у предрасположенных животных (свиней) и клинические исследования у пациентов, чувствительных к злокачественной гипертермии, показывают, что препарат Тракриум не вызывает этот синдром.
Как и в случае применения других недеполяризующих миорелаксантов, у пациентов с ожогами при назначении препарата Тракриум может развиться резистентность. В таких случаях может потребоваться повышение доз, величина которых зависит от времени, прошедшего после ожога, и от площади поверхности ожога.
Пациенты в БИТ. Введение лабораторным животным в больших дозах лауданозина, метаболита атракурия безилата, было связано с преходящим снижением артериального давления, и у некоторых видов животных с церебральными возбуждающими эффектами. У пациентов в БИТ, получавших препарат Тракриум, отмечались судороги, однако причинно-следственная связь их развития с лауданозином (метаболитом атракурия безилата) не установлена (см. «Побочные действия»).
Влияние на способность управлять автомобилем и движущимися механизмами. Неприемлемо при использовании препарата Тракриум, поскольку он всегда используется только при общей анестезии.
Условия хранения
В защищенном от света месте, при температуре 2–8 °C (не замораживать).
Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности
2 года.
Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.
