Меланома кожи

Меланома кожи - это агрессивная злокачественная опухоль, которая развивается из меланоцитов - пигментных клеток, отвечающих за выработку меланина и определяющих цвет кожи. Скопления таких клеток на поверхности кожи называют родинками или невусами, и именно из них во многих случаях начинает развиваться злокачественное новообразование. Хотя меланома встречается намного реже, чем базалиома и другие виды рака кожи, она более опасна из-за агрессивного характера и быстрого образования метастазов в лимфоузлах и отдаленных органах.

Что такое меланома?

Меланома - опасное новообразование кожи, быстро развивающееся из меланоцитов, способное проникать вглубь тканей и распространять метастазы через кровеносную или лимфатическую систему. Такая опухоль требует быстрого выявления и полного хирургического удаления на ранней стадии: чем раньше пациент обратится за помощью, тем лучше прогноз заболевания.

Основные причины образования меланомы

Главная причина образования меланомы - это повреждение ДНК пигментных клеток-меланоцитов. Мутации заставляют эти клетки бесконтрольно делиться и формировать злокачественную опухоль, метастазы которой впоследствии распространяются по организму. Все причины можно разделить на внешние и генетические факторы. К внешним факторам риска относят:

• Ультрафиолетовое излучение. Это источник примерно 90% всех меланом. Солнечные лучи и лампы соляриев повреждают структуру клеток, что приводит к мутации ДНК и началу бесконтрольного деления;
• Солнечные ожоги. Даже если они были получены всего несколько раз в детском или подростковом возрасте, впоследствии они удваивают риск развития опухоли;
• Травматизация меланоцитов. Постоянное трение, порезы или сдирание уже существующих родинок, особенно в зонах контакта с одеждой, обувью или бритвой, могут запустить процесс их перерождения.

К внутренним генетическим факторам риска относят:

• Наследственный фактор. Около 10% случаев связаны с семейным анамнезом. Мутации в специфических генах, например, CDKN2A, BRAF, могут передаваться из поколения в поколение, поэтому случаи меланомы в семье увеличивают риски;
• Фототип кожи. Наиболее уязвимы люди с I и II фототипом кожи по Фитцпатрику. Это обладатели очень светлой кожи, склонной к быстрому обгоранию, с веснушками, голубыми или зелеными глазами и рыжими или светлыми волосами;
• Большое количество родинок. Если на коже присутствует более 50-100 невусов либо крупные родинки с неровными краями, вероятность образования опухоли возрастает;
• Снижение иммунной активности. Ухудшение работы иммунитета из-за приема некоторых лекарств, ВИЧ-инфекции или после пересадки органов лишает организм возможности вовремя распознавать и уничтожать дефектные клетки.

Если человек попадает в группу риска, это не значит, что у него обязательно разовьется меланома. Однако это говорит о необходимости быть особенно внимательным к своему здоровью и обращать внимание на подозрительные родинки.

Формы меланомы кожи

Различают 4 основных формы меланомы:

• Поверхностно-распространяющаяся. Это самая распространенная форма, на нее приходится 70% всех случаев. Злокачественная опухоль растет горизонтально в плоскости кожи в течение нескольких месяцев или лет. Со стороны она выглядит как плоское или слегка приподнятое пятно с неровными краями и пестрой окраской. Прогноз при раннем обнаружении благоприятный.
• Узловая или нодулярная форма. Это более редкая опухоль, она встречается в 15% случаев. Такая форма считается самой агрессивной: фаза горизонтального роста отсутствует, она сразу растет вертикально и проникает вглубь тканей. Опухоль выглядит как плотный узел или куполообразная бляшка темно-синего, черного или розового цвета, часто она быстро изъязвляется и кровоточит.
• Лентиго-меланома. Это еще более редкая разновидность, она встречается в 5-10% случаев. Она развивается очень медленно на фоне предракового возрастного пигментного пятна. Новообразование выглядит как крупное плоское пятно с неровными границами и широким диапазоном оттенков.
• Акральная лентигинозная форма. Это редкий вид меланомы, он встречается всего в 5% случаев. Опухоль растет горизонтально на ладонях и подошвах, либо под ногтевой пластиной. На ногте она обычно выглядит как продольная темная полоса, которая со временем расширяется и переходит на ногтевой валик. Часто такое новообразование диагностируется поздно из-за маскировки под грибок или травму.

Как распознать меланому кожи?

Система «АККОРД» - российская методика для самостоятельного распознавания признаков меланомы, созданная для раннего выявления опасных изменений в родинках. Название представляет собой аббревиатуру, где каждая буква указывает на конкретный опасный симптом:

• А — Асимметрия. Если провести воображаемую линию через центр здоровой родинки, ее половинки будут одинаковыми. У меланомы одна сторона существенно отличается от другой по форме или размеру.
• К — Край. У доброкачественного невуса границы четкие, ровные и гладкие. Симптом меланомы – размытый, зазубренный, неровный край или появление «рваных» очертаний.
• К — Кровоточивость. Признаками меланомы являются появление трещин, язвочек, выделение капель крови или прозрачной жидкости из родинки без явной механической травмы.
• О — Окрас. Нормальная родинка обычно окрашена равномерно в один оттенок. Признаком перерождения является пестрота, то есть появление вкраплений черного, серого, розового, синего или белого цветов.
• Р — Размер. Насторожить должен как размер более 6 мм в диаметре, так и любой резкий рост образования.
• Д — Динамика. Нужно обращать внимание на любые изменения, происходящие с родинкой со временем. Сюда относится появление зуда, жжения, покалывания, выпадение ранее росших из нее волосков, исчезновение кожного рисунка на ее поверхности или появление вокруг нее воспалительного венчика.

Ранняя диагностика значительно улучшает прогноз, поэтому не нужно откладывать визит к врачу при появлении любой подозрительной родинки.

Стадии развития меланомы

Стадии развития меланомы кожи определяются по международной системе TNM и классифицируются от 0 до IV стадии. Стадия зависит от толщины опухоли, наличия изъязвлений, а также от того, распространились ли раковые клетки в лимфоузлы или отдаленные органы. Есть несколько вариантов классификации, но можно перечислить основные стадии:

• Стадия 0 (In situ). «Рак на месте». Опухолевые клетки находятся строго в пределах верхнего слоя кожи и не прорастают вглубь. Выживаемость на этой стадии не менее 99-100%;
• Стадия I. Это локализованная ранняя стадия: опухоль тонкая, обычно до 1-2 мм, без признаков распространения. Может быть с изъязвлением или без него. Выживаемость составляет 95-99%;
• Стадия II. Это локализованная глубокая стадия. Опухоль толще 2 мм или толще 1 мм, но с изъязвлением поверхности. Рак проник глубже в дерму, но лимфоузлы все еще чистые. Выживаемость – 65-80%;
• Стадия III. Регионарное метастазирование. Клетки меланомы распространились в близлежащие лимфатические узлы или по ходу лимфатических сосудов. Толщина первичной опухоли уже не имеет решающего значения. Выживаемость снижается до 40-70%.
• Стадия IV. Отдаленное метастазирование. Опухоль дала метастазы в отдаленные органы: это могут быть легкие, кишечник, головной мозг, костный мозг или отдаленные участки кожи и лимфоузлов. Выживаемость 25-40%, но при применении таргетной терапии и других современных методов лечения показатели растут.

Выявление злокачественной опухоли на ранней стадии резко улучшает прогноз, поэтому необходима онконастороженность. При выявлении любого подозрительного образования на коже стоит посетить специалиста для диагностики.

Диагностика опухоли кожи

Диагностика меланомы – это строго регламентированный медицинский процесс, главная цель которого – обнаружить опухоль как можно раньше и точно определить её стадию. Своевременное обследование позволяет начать лечение на этапе, когда болезнь полностью излечима. Последовательность действий:

• Первичный осмотр. Врач-онкодерматолог осматривает подозрительное новообразование и оценивает всю кожу пациента. Меланома чаще всего визуально сильно отличается от других невусов на теле человека по различным характеристикам.
• Дерматоскопия. С помощью дерматоскопа врач оценивает микроструктуру родинки, которая незаметна невооруженным глазом.
• Биопсия и гистологическое исследование. Подозрительное образование полностью иссекают хирургически с захватом небольшого участка здоровой кожи – такая процедура называется эксцизионной биопсией. Лаборатория под микроскопом определяет тип клеток, толщину опухоли в миллиметрах и наличие микроскопических изъязвлений.
• Определение распространенности и стадии развития опухоли. Проводится УЗИ лимфоузлов, биопсия сторожевого лимфоузла, может быть назначено КТ брюшной полости или грудной клетки.

Лечение меланомы

Лечение всегда подбирается индивидуально и зависит исключительно от стадии заболевания, толщины опухоли и наличия генетических мутаций. Современная онкология использует комплексный подход, комбинируя хирургические методы и высокоэффективную системную лекарственную терапию.

Основным методом на 0-2 стадиях является полное удаление опухоли с захватом участка здоровой ткани. Границы отступа составляют от 0,5 см до 2 см, они зависят от толщины меланомы. Также проводится полное удаление группы регионарных лимфоузлов, если в них инструментально или по результатам биопсии сторожевого лимфоузла подтверждены метастазы.

На III и IV стадиях, а также в качестве профилактики после операции на II-III стадиях для уничтожения оставшихся микрометастазов применяется системная лекарственная терапия. В ходе иммунотерапии назначаются ингибиторы контрольных точек: такие препараты не атакуют опухоль напрямую, они разрушают маскировку раковых клеток, позволяя собственной иммунной системе человека распознать и уничтожить их.

При обнаружении мутации в гене BRAF назначается таргетная терапия. Комбинации препаратов блокируют белки роста опухоли, что дает возможность остановить ее развитие.

Прогноз заболевания

Прогноз при такой злокачественной опухоли в первую очередь зависит от стадии, на которой было обнаружено заболевание, и от своевременности начала лечения. Благодаря внедрению современной иммунотерапии и таргетной терапии за последние годы прогнозы существенно улучшились даже для пациентов с поздними стадиями. В результате комплексного лечения пациенты переходят на стадию длительной ремиссии, в которой могут жить годами без рецидива заболевания.

Источники

• Ассоциация специалистов по проблемам меланомы, Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии. «Клинические рекомендации. Меланома кожи и слизистых», 2023.
• Шария А.М., Мартынюк Т.В. Клиническое течение и прогноз у пациентов с идиопатической легочной артериальной гипертензией по данным современных регистров. Кардиологический вестник. 2021;16(3):23‑27.