Показания
Лечение взрослых пациентов со среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ при недостаточной эффективности лечения комбинацией ингаляционных ГКС и бета2-адреномиметиков длительного действия.
Режим дозирования
Взрослые. Рекомендованная доза составляет 2 ингаляции препарата Тримбоу® 2 раза в сутки. Максимальная доза составляет 2 ингаляции препарата Тримбоу® 2 раза в сутки. Пациентам следует рекомендовать применение препарата Тримбоу® каждый день, даже при отсутствии симптомов. При возникновении симптомов в промежутке между применением доз, для их немедленного купирования следует применять ингаляционный β2-адреномиметик короткого действия.
Бронхиальная астма
При назначении препарата Тримбоу® при бронхиальной астме следует учитывать тяжесть заболевания пациентов, предыдущую терапию бронхиальной астмы, включая применяемую дозу иГКС, а также контроль над симптомами бронхиальной астмы в настоящее время и риск обострения в будущем.
Терапия постепенным снижением доз. Состояние пациентов должно регулярно оцениваться врачом для того, чтобы дозы беклометазона/гликопиррония/формотерола оставались оптимальными и изменялись только по рекомендации врача. Дозы следует постепенно снижать до наименьших, при которых сохраняется контроль над симптомами бронхиальной астмы.
Особые группы пациентов
Пациенты старшей возрастной группы
У пациентов старшей возрастной группы (65 лет и старше) коррекции режима дозирования не требуется.
Пациенты с почечной недостаточностью
Препарат Тримбоу® может применяться в рекомендованной дозе у пациентов с легкой и среднетяжелой степенью почечной недостаточности. Возможность применения препарата у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью или с терминальной стадией почечной недостаточности, требующей проведения диализной терапии, особенно в сочетании со значительным снижением массы тела, может быть рассмотрена только в том случае, если предполагаемая польза от лечения превышает потенциальный риск.
Пациенты с печеночной недостаточностью
Отсутствуют данные по применению препарата Тримбоу® у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью. При применении этого лекарственного препарата у таких пациентов следует соблюдать осторожность.
Пациенты детского и подросткового возраста
ХОБЛ. Отсутствуют данные по применению препарата Тримбоу® по показанию ХОБЛ у пациентов детского и подросткового возраста (моложе 18 лет).
Бронхиальная астма. Безопасность и эффективность препарата Тримбоу® у пациентов детского и подросткового возраста (моложе 18 лет) еще не установлена. Нет данных.
Способ применения
Препарат предназначен для ингаляционного введения.
Для обеспечения правильного приема этого препарата лечащий врач или другой медицинский работник должны показать пациенту, как надо правильно пользоваться ингалятором, а также регулярно проверять правильность техники проведения ингаляции пациентом. Пациенту следует рекомендовать внимательно прочитать всю инструкцию по применению препарата и следовать имеющимся в ней рекомендациям.
После ингаляции пациенты должны прополоскать ротовую полость и горло водой, не проглатывая ее, и почистить зубы.
У препарата Тримбоу® на задней поверхности ингалятора имеется счетчик доз, который показывает, сколько доз осталось в ингаляторе. Каждый раз, когда пациент нажимает на баллончик и распыляется аэрозоль раствора, показания счетчика уменьшаются на одну единицу.
Пациенты должны быть предупреждены о том, что нельзя допускать падения ингалятора, т.к. это может привести к ошибочному уменьшению показателя оставшихся ингаляционных доз на счетчике доз.
Сроки хранения используемого ингалятора. Химическая и физическая стабильность во время использования дозированного аэрозольного ингалятора, содержащего 120 ингаляционных доз, была продемонстрирована в течение 4 мес при температуре 25 °C. Используемый препарат может храниться в течение максимум 4 месяцев при температуре до 25 °C.
Время хранения или условия хранения используемого ингалятора, отличающиеся от рекомендованных выше, находятся под личной ответственностью пользователя.
Инструкции по пользованию ингалятором
Тестирование ингалятора. Перед использованием ингалятора в первый раз пациент должен произвести одно распыление аэрозоля в воздух, чтобы убедиться, что ингалятор работает правильно (клапанное устройство заполнено раствором). До первого использования дозированного аэрозольного ингалятора, содержащего 120 доз аэрозоля, счетчик дозы должен показывать 121, а после первого использования (распыления одной дозы аэрозоля в воздух) счетчик доз должен показывать 120.
Использование ингалятора
При проведении ингаляции пациентам следует находиться в положении стоя или сидя. Необходимо выполнить указанные ниже последовательные действия.
ВАЖНО: шаги 2–5 не должны выполняться слишком быстро.
-
Снять защитный колпачок с мундштука и проверить, что мундштук чист и не содержит пыли и загрязнений или каких-либо других посторонних предметов.
-
Сделать медленный глубокий выдох (глубиной, удобной пациенту), чтобы выдохнуть воздух из легких.
-
Держа ингалятор вертикально, чтобы дно баллончика было направлено вверх, вставить мундштук между зубами, не прикусывая его. Затем охватить мундштук губами, при этом язык должен быть расположен под мундштуком.
-
В то же время начать медленный глубокий вдох через рот в течение 4–5 с. Сразу после начала вдоха сильно нажать на верхнюю часть (дно) баллончика дозированного аэрозольного ингалятора, чтобы провести одно распыление аэрозоля.
-
Задержать дыхание на столько, на сколько это возможно, затем извлечь ингалятор изо рта и медленно выдохнуть. Нельзя выдыхать в ингалятор.
-
Затем проверить счетчик доз, чтобы убедиться, что его показания изменились соответствующим образом.
Чтобы провести вторую ингаляцию, следует подержать ингалятор в вертикальном положении примерно 30 с и повторить шаги с 2 по 6.
Если после ингаляции либо из ингалятора, либо из уголков рта появляется аэрозоль, это значит, что препарат не попал в легкие, и тогда процедуру следует повторить с шага 2.
После проведения ингаляции пациенты должны закрыть ингалятор защитным колпачком мундштука и проверить счетчик дозы.
После проведения ингаляции необходимо прополоскать рот и горло водой, не проглатывая ее, или почистить зубы.
Когда необходимо приобретать новый ингалятор. Когда счетчик доз показывает число 20, рекомендуется приобрести новый ингалятор. Следует прекратить пользоваться ингалятором, когда счетчик доз показывает 0, поскольку любые количества аэрозоля, оставшиеся в ингаляторе, могут быть недостаточными для получения полной дозы.
Дополнительные инструкции для отдельных групп пациентов
Пациентам со слабыми руками может быть легче держать ингалятор двумя руками. При этом указательные пальцы должны быть размещены на верхней части баллончика дозированного аэрозольного ингалятора, а оба больших пальца на основании ингалятора.
Пациентам, которым сложно синхронизировать распыление аэрозоля со вдохом, можно пользоваться спейсером АэроЧамбер Плюс (AeroChamber Plus), который должен правильно очищаться в соответствии с рекомендациями в инструкции к нему. Такие пациенты должны получить от своего лечащего врача или фармацевта рекомендации по правильному использованию и уходу за ингалятором и спейсером. Лечащий врач или фармацевт должны проверить технику проведения ингаляции, чтобы быть уверенными в оптимальном поступлении аэрозоля действующих веществ в легкие. Это может быть достигнуто пациентами, использующими АэроЧамбер Плюс (AeroChamber Plus), одним непрерывным медленным и глубоким вдохом через спейсер без каких-либо задержек между распылением аэрозоля и ингаляцией. В качестве альтернативы для получения активных веществ пациенты могут после распыления аэрозоля в спейсер просто дышать через рот, как указано в инструкции по применению спейсера.
Использование препарата со спейсером. Фармакокинетические данные при применении однократной дозы продемонстрировали, что в сравнении с обычным применением без использования спейсера применение препарата Тримбоу® со спейсером АэроЧамбер Плюс увеличивало общую системную экспозицию (AUC0-t) гликопиррония. Однако доступные данные по безопасности по результатам долгосрочных клинических исследований не выявили каких-либо опасений в отношении безопасности.
Очистка ингалятора. Для регулярной очистки ингалятора необходимо еженедельно снимать колпачок с мундштука и вытирать наружную и внутреннюю часть мундштука сухой тканью. Нельзя извлекать баллончик из ингалятора и использовать воду или другие жидкости для очистки мундштука.
Любой неиспользованный лекарственный препарат или отходы следует утилизировать в соответствии с местными требованиями.
Противопоказания
-
гиперчувствительность к действующим веществам или любому из вспомогательных веществ препарата;
-
возраст до 18 лет (отсутствуют данные по эффективности и безопасности).
С осторожностью: врожденное и приобретенное удлинение интервала QT; тиреотоксикоз; сахарный диабет; феохромоцитома; нескорректированная гипокалиемия; закрытоугольная глаукома; гиперплазия предстательной железы; тяжелая почечная и/или печеночная недостаточность; активный или латентный туберкулез легких; грибковые и вирусные инфекции дыхательных путей; беременность и период грудного вскармливания.
Применение при беременности и кормлении грудью
Отсутствует опыт применения пропеллента норфлурана (HFA134a) или доказательства проблем с безопасностью при его использовании во время беременности или в период грудного вскармливания у человека. Исследования влияния HFA134a на репродуктивную функцию и эмбриональное развитие у животных не выявили клинически значимых нежелательных эффектов.
Беременность. Отсутствуют или имеется ограниченное количество данных о применении препарата Тримбоу® у беременных женщин.
Исследования, проведенные на животных, показали репродуктивную токсичность. Известно, что ГКС влияют на ранние стадии гестации, а β2-адреномиметики, такие как формотерол, обладают токолитическим действием. Поэтому в качестве меры предосторожности желательно избегать применения препарата Тримбоу® во время беременности и во время родов. Препарат Тримбоу® следует применять во время беременности только в том случае, если ожидаемая польза для пациентки превышает потенциальный риск для плода. Новорожденные и грудные дети, чьи матери получали значительные дозы препарата Тримбоу® во время беременности, должны быть обследованы на предмет выявления симптомов угнетения функции надпочечников.
Период грудного вскармливания. Отсутствуют клинические данные по приему препарата Тримбоу® в период грудного вскармливания у человека. ГКС экскретируются в грудное молоко. Можно предположить, что беклометазона дипропионат и его метаболиты также экскретируются в грудное молоко. Неизвестно, выделяются ли формотерол или гликопирроний (включая их метаболиты) в грудное молоко человека, но они были обнаружены в молоке лактирующих животных. Антихолинергические средства, такие как гликопирроний, могут подавлять лактацию. Необходимо принять решение о прекращении грудного вскармливания или прекращении/воздержании от терапии препаратом Тримбоу® с учетом пользы грудного вскармливания для ребенка и преимуществ терапии для матери.
Фертильность. Не проводилось никаких специальных исследований с препаратом Тримбоу® по его безопасности в отношении фертильности у человека. Исследования, проведенные на животных, показали нарушение фертильности.
Побочное действие
-
Инфекционные и паразитарные заболевания: часто - пневмония (у пациентов с ХОБЛ), фарингит, кандидоз полости рта, инфекции мочевыводящих путей; нечасто - грипп, кандидоз полости рта и глотки, кандидоз пищевода, синусит, ринит, гастроэнтерит, кандидозный вульвовагинит; редко - грибковые инфекции нижних отделов дыхательных путей.
-
Со стороны системы кроветворения: нечасто - гранулоцитопения; очень редко - тромбоцитопения.
-
Со стороны иммунной системы: нечасто - аллергический дерматит, крапивница; редко - реакции гиперчувствительности, включая эритему, отек губ, лица, глаз и глотки, ангионевротический отек.
-
Со стороны эндокринной системы: очень редко - подавление функции надпочечников.
-
Со стороны обмена веществ: нечасто - гипокалиемия, гипергликемия.
-
Психические нарушения: нечасто - двигательное беспокойство; редко - бессонница; частота неизвестна - психомоторная гиперактивность, нарушения сна, тревожность, депрессия, агрессивность, изменения поведения (главным образом у детей).
-
Со стороны нервной системы: часто - головная боль; нечасто - тремор, головокружение, дисгевзия, гипестезия; редко - гиперсомния.
-
Со стороны органа зрения: очень редко - глаукома, катаракта.
-
Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: нечасто - отосальпингит.
-
Со стороны сердечно-сосудистой системы: нечасто - фибрилляция предсердий, увеличение продолжительности интервала QT на ЭКГ, тахикардия, тахиаритмия, ощущение сердцебиения, гиперемия, "приливы" крови к кожным покровам; редко - стенокардия (стабильная и нестабильная), желудочковые экстрасистолы, узловой ритм, синусовая брадикардия, экстравазация крови, артериальная гипертензия, артериальная гипотензия.
-
Со стороны дыхательной системы: часто - дисфония; нечасто - кашель, раздражение глотки, носовое кровотечение; редко - парадоксальный бронхоспазм, боль в ротоглотке; очень редко - диспноэ.
-
Со стороны пищеварительной системы: нечасто - диарея, сухость полости рта, дисфагия, тошнота, диспепсия, ощущение жжения в губах, кариес зубов; редко - снижение аппетита.
-
Со стороны мочевыделительной системы: нечасто - дизурия, задержка мочи; редко - нефрит.
-
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: нечасто - сыпь, зуд, гипергидроз.
-
Со стороны костно-мышечной системы: нечасто - мышечные спазмы, миалгия, боли в конечностях, скелетно-мышечные боли в грудной клетке.
-
Прочие: нечасто - астения; очень редко - периферические отеки, замедление роста.
-
Со стороны лабораторных и инструментальных исследований: нечасто - увеличение концентрации С-реактивного белка, увеличение количества тромбоцитов в периферической крови, увеличение концентраций свободных жирных кислот в крови, увеличение концентрации инсулина в крови, увеличение концентрации кетоновых тел в крови, снижение концентрации кортизола в крови; очень редко - уменьшение плотности костной ткани.
Передозировка
Симптомы: передозировка препарата Тримбоу® может вызывать признаки и симптомы, связанные с действием отдельных активных веществ препарата, включая симптомы, которые наблюдались при передозировке других β2-адреномиметиков или антихолинергических препаратов, а также являются известными эффектами группы иГКС.
Лечение: в случае передозировки пациент должен получать симптоматическую поддерживающую терапию, при необходимости с соответствующим мониторингом.
Особые указания
Препарат не предназначен для применения при острых состояниях. Препарат Тримбоу® не показан для лечения острых эпизодов бронхоспазма или лечения острого обострения ХОБЛ, т.е. для экстренной (ургентной) бронхорасширяющей терапии.
Гиперчувствительность. Сообщалось о развитии реакций гиперчувствительности немедленного типа после применения препарата Тримбоу®. При возникновении симптомов, подозрительных на развитие аллергических реакций, в частности — ангионевротического отека (включая затруднение дыхания или глотания, отечность языка, губ и лица), крапивницы или кожной сыпи, применение препарата должно быть немедленно прекращено, а пациенту следует назначить альтернативное лечение.
Парадоксальный бронхоспазм. После ингаляции препарата может возникнуть парадоксальный бронхоспазм с возникающими сразу после введения препарата усилением свистящего дыхания и одышки. Это состояние следует немедленно купировать с помощью быстродействующего ингаляционного бронходилататора (препарата для купирования бронхоспазма). Применение препарата Тримбоу® следует немедленно прекратить, оценить состояние пациента, а в случае необходимости назначить альтернативную терапию.
Ухудшение состояния. Рекомендуется не прекращать резко лечение препаратом Тримбоу®. Если пациенты считают лечение неэффективным, следует продолжать лечение, но обратиться за медицинской помощью. Увеличение количества ингаляций быстродействующих бронхолитиков указывает на ухудшение течения основного заболевания и требует повторной оценки проводимой терапии. Внезапное и прогрессирующее усиление симптомов ХОБЛ потенциально опасно для жизни, и пациенту должно быть проведено срочное медицинское обследование.
Сердечно-сосудистые эффекты. Вследствие наличия в составе препарата β2-адреномиметика длительного действия и агониста мускариновых рецепторов длительного действия препарат Тримбоу® следует применять с осторожностью у пациентов с нарушениями сердечного ритма, особенно при AV-блокаде III степени и тахиаритмиях (учащенное и/или нерегулярное биение сердца, включая фибрилляцию предсердий), а также при идиопатическом субвальвулярном (подклапанном) аортальном стенозе, гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, тяжелых заболеваниях сердца (особенно при остром инфаркте миокарда, ишемической болезни сердца, застойной сердечной недостаточности), окклюзионных сосудистых заболеваниях (особенно артериосклеротических), артериальной гипертензии и аневризме. Следует также соблюдать осторожность при лечении препаратом Тримбоу® пациентов с установленным или предполагаемым удлинением интервала QTc (QTc >450 мс для мужчин или > 470 мс для женщин) как врожденным, так и вызванным лекарственными препаратами. Пациенты с диагностированными вышеописанными состояниями сердечно-сосудистой системы исключались из клинических исследований с препаратом Тримбоу®. Ограниченные данные, полученные у пациентов с бронхиальной астмой с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями или факторами риска их развития свидетельствуют в пользу того, что эти пациенты также подвержены более высокому риску развития побочных реакций, таких как местные грибковые инфекции или дисфония.
Если планируется проведение общей анестезии галогенизированными анестетиками, необходимо, чтобы препарат Тримбоу® не применялся, как минимум за 12 ч до начала общей анестезии из-за риска развития нарушений сердечного ритма.
Следует также соблюдать осторожность при применении препарата Тримбоу® у пациентов с тиреотоксикозом, сахарным диабетом, феохромоцитомой и нескорректированной гипокалиемией.
Пневмония у пациентов с ХОБЛ. У пациентов с ХОБЛ, принимающих иГКС, наблюдалось увеличение частоты развития пневмонии, в т.ч. пневмонии, потребовавшей госпитализации пациента. Имеются некоторые доказательства увеличения риска развития пневмонии при увеличении дозы ГКС, который, однако, не был убедительно показан во всех исследованиях.
Не существует убедительных клинических доказательств внутригрупповых различий в величине риска пневмонии у разных иГКС.
Врачи должны быть насторожены в отношении возможности развития пневмонии у пациентов с ХОБЛ, поскольку клинические проявления таких инфекций маскируются симптомами обострения ХОБЛ.
Факторами риска для развития пневмонии у пациентов с ХОБЛ являются курение, пожилой возраст, низкий индекс массы тела и тяжелая ХОБЛ.
Системные эффекты ГКС. Системные эффекты могут возникать при применении любых иГКС, особенно при применении их в высоких дозах и в течение длительного времени. Суточная доза препарата Тримбоу® соответствует средней дозе иГКС соответственно. Кроме этого при применении иГКС возникновение системных эффектов является менее вероятным, чем при приеме ГКС внутрь. Возможные системные эффекты включают: синдром Кушинга, кушингоид, угнетение функции надпочечников, замедление роста, уменьшение минеральной плотности костной ткани, катаракту, глаукому, и более редко психологические или поведенческие эффекты, включая психомоторную гиперактивность, нарушения сна, тревожность, депрессию или агрессивность (особенно у детей). Поэтому важно регулярно проверять состояние пациента, а доза иГКС должна снижаться до наименьшей дозы, поддерживающей эффективный контроль над бронхиальной астмой.
Препарат Тримбоу® следует применять с осторожностью у пациентов с активным и латентным туберкулезом легких, грибковыми и вирусными инфекциями дыхательных путей.
Гипокалиемия. При лечении β2-адреномиметиками может развиваться потенциально серьезная гипокалиемия. Это может вызывать нежелательные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы. Особую осторожность рекомендуется соблюдать при тяжелой форме ХОБЛ, т/к. гипоксия может потенцировать этот нежелательный эффект. Гипокалиемия также может усиливаться при одновременном применении других лекарственных препаратов, которые могут вызывать гипокалиемию, таких как производные ксантина, минерало- и глюкокортикостероиды, а также диуретики.
При применении большого количества бронходилататоров быстрого действия также рекомендуется соблюдать осторожность. В таких ситуациях рекомендуется мониторировать содержание калия в сыворотке крови.
Гипергликемия. Ингаляция формотерола может вызвать повышение концентрации глюкозы в крови. Поэтому во время лечения следует мониторировать концентрацию глюкозы в крови, в соответствии с общепринятыми рекомендациями для пациентов с сахарным диабетом.
Антихолинергический эффект. Гликопирроний следует применять с осторожностью у пациентов с закрытоугольной глаукомой, гиперплазией предстательной железы или задержкой мочи. Пациенты должны быть проинформированы о признаках и симптомах острой закрытоугольной глаукомы и должны быть проинструктированы прекратить прием препарата Тримбоу® и немедленно обратиться к лечащему врачу при появлении любых из этих признаков или симптомов.
Кроме этого, вследствие антихолинергического эффекта гликопиррония длительное одновременное применение препарата Тримбоу® и других содержащих антихолинергические средства препаратов не рекомендуется.
Пациенты с тяжелой почечной недостаточностью. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью, включая пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, нуждающихся в проведении диализной терапии, особенно в сочетании со значительным снижением массы тела, препарат Тримбоу® следует применять только в том случае, если ожидаемая польза превышает потенциальный риск. Такие пациенты должны мониторироваться на предмет развития потенциальных нежелательных реакций.
Пациенты с тяжелой печеночной недостаточностью. У пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью препарат Тримбоу® следует применять только в том случае, если ожидаемая польза превышает потенциальный риск. Такие пациенты должны наблюдаться на предмет развития потенциальных нежелательных реакций.
Зрительные нарушения. При применении системных и местных кортикостероидов может наблюдаться нарушение зрения. Если у пациентов появляются такие симптомы, как помутнение зрения или другие нарушения зрения, пациенту необходимо обратиться к офтальмологу для оценки возможных причин нарушения зрения, которые могут быть связаны с катарактой, глаукомой или редкими заболеваниями, такими как центральная серозная хориоретинопатия, о которой сообщалось после применения системных и местных кортикостероидов.
Профилактика инфекций полости рта и глотки. Для уменьшения риска развития инфекций полости рта и глотки пациентам рекомендуется после ингаляции в предписанной дозе прополоскать рот и горло водой, не проглатывая ее, или почистить зубы.
Терапия постепенным снижением доз. Состояние пациентов должно регулярно оцениваться врачом для того, чтобы их дозы беклометазона/ гликопиррония/формотерола оставались оптимальными, и изменялись только по рекомендации врача. Дозы следует постепенно снижать до наименьших, при которых сохраняется контроль над симптомами бронхиальной астмы.
Вспомогательные вещества. Этот препарат содержит 9,856 мг этанола в одной аэрозольной дозе, что эквивалентно 17,712 мг в двух аэрозольных дозах. Имеется теоретическая возможность взаимодействия у особо чувствительных пациентов, принимающих дисульфирам или метронидазол.
Баллончик находится под давлением: не подвергать воздействию высокой температуры (выше 50 °C), не протыкать, не бросать в огонь, даже пустой.
В пределах указанного срока годности пациенты могут хранить применяемый препарат при комнатной температуре (не выше 25 °C) в течение 4 мес.
Дату начала хранения при комнатной температуре следует отмечать на упаковке. Хранение применяемого препарата в холодильнике недопустимо.
Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами.
Препарат Тримбоу® или не оказывает или оказывает незначительное влияние на способность управлять транспортными средствами или работать с механизмами.
Условия хранения
В защищенном от солнечного света месте, вдали от нагревательных приборов, при температуре 2-8 °C.
Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности
1 год 10 мес.
Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.
