
Московский
Цель исследования: оценка эффективности и безопасности использования протокола ранней реабилитации после хирургических вмешательств (англ. Enhanced Recovery After Surgery — ERAS) у больных раком желудка.
Дизайн: открытое ретроспективное исследование.
Материалы и методы. Проведен сравнительный анализ течения периоперационного периода у 80 пациентов, которым в период с 2013 по 2015 г. были выполнены операции по поводу рака желудка. Ведение 40 пациентов основной группы осуществлено по протоколу ERAS, внедренному с января 2014 г. В контрольную группу вошли 40 больных, оперированных в 2013 г.
Результаты. Продолжительность пребывания пациентов группы ERAS в стационаре составила 14,25 ± 1,48 суток, группы контроля — 15,5 ± 2,82 суток (р = 0,0001). Из отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) пациенты группы ERAS переводились через 1,25 ± 0,44 суток, а пациенты группы контроля через 1,75 ± 0,89 суток (р = 0,02). Перистальтические шумы в группах ERAS и контроля появлялись по истечении 1,33 ± 0,47 и 1,93 ± 1,09 суток соответственно (р = 0,02). В послеоперационный период в группе ERAS развилось 3 значимых осложнения, в то время как в группе контроля — 9 (р = 0,06).
Заключение. Успешное сочетание компонентов ERAS в пред- и интраоперационном периодах создает условия для сокращения сроков пребывания пациентов в ОРИТ и стационаре, а также для снижения числа послеоперационных осложнений.
Ключевые слова: ранняя послеоперационная реабилитация, ранняя реабилитация после хирургических вмешательств, рак желудка.
Мультимодальная программа ранней реабилитации пациентов после хирургических вмешательств (англ. Enhanced Recovery After Surgery — ERAS) впервые была предложена в
По определению профессора H. Kehlet, программа ERAS «…предусматривает применение эпидуральной или регионарной анестезии,
Углубленное изучение патофизиологических механизмов, лежащих в основе послеоперационных осложнений, дало возможность более дифференцированно и эффективно влиять на отдельные компоненты патогенеза, такие как боль, тошнота и рвота, нарушения сна, вызванные динамическим парезом кишечника, гипоксией, голоданием, иммобилизацией, а также длительным наличием в организме инородных тел (дренажей, катетеров, зондов).
Продолжительность послеоперационного периода у пациентов, которым выполняются операции по поводу злокачественных новообразований органов брюшной или грудной полости, обычно составляет от 14 до 21 суток, а осложнения в послеоперационном периоде возникают даже при технически удачном выполнении оперативных вмешательств. В последние годы развитие эндовидеохирургических технологий и появление новых лекарственных средств позволили повысить эффективность оперативного лечения за счет минимизации операционной травмы и ранней реабилитации пациентов.
В литературе последних лет представлено много данных, свидетельствующих о преимуществах использования программы ERAS. Так, пациенты, лечение которых проведено по протоколам ранней реабилитации, значительно реже страдают послеоперационными осложнениями III и IV степени по классификации Клавьена — Диндо. Многоцентровое исследование влияния программы ERAS на результаты хирургического лечения у онкологических пациентов пожилого возраста ACERTO показало, что по сравнению с контролем в группе ERAS в 7 раз снижается уровень инфекционных осложнений (19,0% и 2,7% соответственно) и достоверно сокращаются сроки госпитализации (6 и 2 суток соответственно; р = 0,002), это позволило авторам сделать вывод о целесообразности ее применения у данной категории больных. Кроме того, у пациентов, проходящих лечение по программе ранней реабилитации, выявлены более раннее восстановление функции кишечника и более комфортное течение послеоперационного периода по сравнению с пациентами, лечащимися по традиционной схеме.
Таким образом, проведенный анализ показал, что применение технологий ERAS даже после обширных и травматичных онкологических вмешательств должно способствовать снижению частоты осложнений, длительности госпитализации, а следовательно, значительному повышению безопасности и комфортности периоперационного периода и сокращению суммарных затрат на лечение. В своей работе мы попробовали оценить результаты использования протокола ERAS в сравнении с традиционным подходом.
Материалы и методы
В исследование вошли 80 пациентов в возрасте от 43 до 83 лет (средний возраст — 64,10 ± 7,65 года), среди них было 40 мужчин и 40 женщин. Всем пациентам выполнялись обширные оперативные вмешательства по поводу злокачественных новообразований желудка в условиях Московского
По шкале физического статуса Американского общества анестезиологов (англ. American Society of Anesthesiologists — ASA) большинство больных относились ко II‒III классам (табл. 1),
В процессе обследования у больных был диагностирован рак желудка, преимущественно III стадии, по поводу чего выполнялась гастрэктомия с лимфаденэктомией D2 чрезбрюшинным доступом. При расширении ранее запланированного объема вмешательства пациенты в исследование не включались. Длительность оперативных вмешательств составила в среднем 5,43 ± 1,35 часа, средняя кровопотеря — 540 ± 36,4 мл.
Внедрение протокола ERAS для пациентов, подлежащих обширным оперативным вмешательствам на органах брюшной полости, началось в МНИОИ им.
Индукция анестезии была стандартизована и проводилась пропофолом (1,56 ± 0,31 мг/кг), кетамином (25‒50 мг), фентанилом (0,002 ± 0,001 мг/кг). Миорелаксация обеспечивалась рокурония бромидом в дозе 0,68 ± 0,14 мг/кг. Всем пациентам выполняли сочетанную эпидуральную (смесь Брейвика — Ниеми) и общую анестезию на основе севофлурана с добавлением на наиболее травматичных этапах опиоидного анальгетика фентанила. Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства осуществляли на уровне Th7‒Th8, катетер проводили краниально на 3‒4 см. После фиксации катетера начиналась перманентная инфузия раствора местного анестетика (ропивакаин 0,375%, фентанил 4 мкг/мл, адреналин 2 мкг/мл) при насыщающей скорости 15‒20 мл/ч (до 10 мл) с переходом на поддерживающую скорость инфузии 4‒8 мл/ч под контролем гемодинамики. Ингаляцию севофлурана осуществляли с момента интубации трахеи до окончания оперативного вмешательства, средняя концентрация севофлурана составила 0,7 ± 0,1 МАК. Фентанил вводили внутривенно болюсно по 0,05‒0,1 мг на наиболее травматичных этапах операции в средней дозе 0,0004 ± 0,00002 мг/кг/ч. Пациентам обеих групп выполняли антибиотикопрофилактику (амоксициллин + клавулановая кислота по 1,2 г внутривенно перед кожным разрезом и через 3 часа после первой дозы) и тромбопрофилактику (низкомолекулярные гепарины за 12 часов до операции, компрессионный трикотаж). В обеих группах пациенты в послеоперационном периоде получали аналоги соматостатина с целью профилактики послеоперационного панкреатита.
Таблица 1
Распределение больных по шкале физического статуса Американского общества анестезиологов, абс. (%)
Класс ASA |
I |
II |
III |
IV |
Количество больных |
0 |
14 (17,5) |
60 (75,0) |
6 (7,5) |
Послеоперационное обезболивание в группах было стандартным и включало эпидуральную анальгезию (ропивакаин 0,2% со скоростью 4‒10 мл/ч), НПВП (лорноксикам), парацетамол, нефопам, опиоидные анальгетики (морфин по требованию).
Пациенты группы ранней реабилитации после хирургических вмешательств
Предоперационная подготовка. Прием готовых энтеральных смесей по 400‒600 мл/сут (2 ккал/мл, 800‒1200 ккал/сут, 7‒14 суток) начиная с поликлинического этапа. При наличии декомпенсированного стеноза антрального отдела желудка — частичное или полное парентеральное питание с учетом энергетических потребностей. Прием жидкости, богатой глюкозой, накануне вечером и за 2 часа до операции.
Интраоперационно. Поддержание целевой температуры тела не ниже 36 °C. Инфузионная терапия с целью поддержания нормоволемии и физиологических потребностей пациента, при необходимости компенсация пареза сосудистого русла невысокими дозами вазопрессоров. Дренирование брюшной полости одним дренажом малого диаметра, установленным через винслово отверстие в зону лимфодиссекции. Установка назоеюнального зонда дистальнее анастомозов. Контроль глубины анестезии с помощью
Послеоперационный период. Поддержание нормотермии. Сразу после операции введение в зонд растворов электролитов и препаратов глутамина (400‒500 мл) со скоростью 30 мл/ч. В
Пациенты группы контроля
Предоперационная подготовка. Предоперационная нутритивная подготовка не выполнялась.
Интраоперационно. Не выполнялся контроль температуры тела и не использовались системы обогрева. Коррекция эпизодов относительной гиповолемии осуществлялась волемической нагрузкой, контроль глубины анестезии — по МАК. Установка зонда с целью декомпрессии. Дренирование брюшной полости двумя двухпросветными дренажами.
Послеоперационный период. Не выполнялся постоянный контроль температуры тела и не использовались системы обогрева. Зонд применялся только для декомпрессии. До
Таблица 2
Эффективность и безопасность лечения больных раком желудка с использованием протокола ранней реабилитации после хирургических вмешательств (группа ERAS) и без его применения (контроль)
Показатели |
Группы |
Р |
|
ERAS (n=40) |
контроль (n=40) |
||
Продолжительность пребывания в ОРИТ, сутки |
1,25 ± 0,44 |
1,75 ± 0,89 |
0,02 |
Продолжительность госпитализации, сутки |
14,25 ± 1,48 |
15,50 ± 2,82 |
0,0001 |
Появление перистальтических шумов, сутки |
1,33 ± 0,47 |
1,93 ± 1,09 |
0,02 |
Интенсивность послеоперационного болевого синдрома по ВАШ, баллы |
28,3 ± 28,6 |
22,7 ± 23,9 |
0,4 |
Потребность в опиоидных анальгетиках в первые сутки после операции (морфин), мг/кг/сут |
0,22 ± 0,13 |
0,18 ± 0,18 |
0,3 |
Послеоперационные осложнения, абс. |
|||
Внутрибрюшное кровотечение |
1 |
0 |
0,3 |
Несостоятельность анастомоза |
0 |
1 |
0,3 |
Пневмонии |
0 |
3 |
0,078 |
Послеоперационный делирий |
0 |
3 |
0,078 |
Кардиоваскулярные осложнения |
2 |
2 |
1 |
Осложнения суммарно |
3 |
9 |
0,06 |
Послеоперационная летальность (до 30 дней) |
0 |
0 |
1 |
Активизация пациентов: начало активизации со
Интраоперационно осуществлялся стандартный мониторинг показателей гемодинамики (AД, ЧСС, насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом, ЭКГ, температура тела), уровня анестезии (
Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica 6.0 for Windows (StatSoft Inc., США). Статистическую значимость разницы относительных величин оценивали с помощью критерия χ2, абсолютных величин — с помощью
Результаты
Все пациенты в основной и контрольной группах были экстубированы в операционной по окончании хирургических вмешательств. Как видно из таблицы 2, пациенты группы ERAS продемонстрировали сокращение сроков пребывания в ОРИТ и госпитализации в целом относительно контрольных значений (p = 0,02 и p = 0,0001 соответственно).
В группе ERAS также было отмечено более раннее появление перистальтических кишечных шумов (р = 0,02). Интенсивность послеоперационного болевого синдрома и потребность в опиоидных анальгетиках в
Обсуждение
Исследование показало, что с момента внедрения протокола ERAS сократилось число послеоперационных осложнений; у пациентов ОРИТ отмечено более раннее восстановление функции кишечника; у больных, леченных по протоколу ERAS, значительно сократились сроки пребывания как в ОРИТ, так и в стационаре в целом по сравнению с пациентами, у которых применялись традиционные подходы. Хотя результаты представляются весьма перспективными, необходимо особо подчеркнуть: проведенное исследование носило отчасти ретроспективный характер, поэтому окончательные и однозначные выводы не могут быть сделаны. Следует помнить также о том, что ввиду известных организационных трудностей нами был использован компонентный, а не комплексный подход к выполнению протокола.
Предоперационные компоненты ERAS включают в себя обучение пациента, детальную оценку его соматического состояния, коррекцию выявленных расстройств (при необходимости госпитализацию в профильный стационар), нормализацию питания с клинической точки зрения.
Большое значение имеет общение с пациентом. Необходимо детально и в доступной форме рассказывать обо всех этапах предстоящего лечения начиная с момента обращения в лечебное учреждение, в том числе обсуждать момент пробуждения после операции. Данный компонент не требует от персонала и администрации заинтересованных подразделений использования дополнительных ресурсов и легковыполним.
Коррекция сопутствующей патологии и нормализация питания с помощью диеты и использования специализированных смесей для оптимизации исходного соматического статуса пациента являются важной и неотъемлемой частью ERAS. Однако в современных экономических условиях пациенты часто госпитализируются накануне или в день операции в состоянии суб-, а иногда и декомпенсации имеющихся расстройств, и на подбор адекватной лекарственной терапии и коррекции нутритивной недостаточности у таких больных просто не хватает времени. Для решения этой проблемы в нашем институте подавляющее большинство пациентов консультируются
Текущие рекомендации по приему пищи и жидкости перед операцией включают прием легкой пищи за 6 часов, а жидкости — за 2 часа до вмешательства. Дополнительный пероральный прием 12,5%-го раствора карбогидрата, содержащего мальтодекстрины, позволяет снизить чувства голода, жажды и беспокойства. Кроме того, использование карбогидрата способствует снижению потери белка, уменьшению послеоперационной инсулинорезистентности, большему сохранению мышечной силы в послеоперационном периоде. Современные условия не всегда дают возможность использовать данный раствор, но в повседневной практике доступна его замена на раствор глюкозы той же концентрации или обычный сладкий чай.
В настоящее время не существует данных, согласно которым механическая подготовка кишечника снижала бы частоту осложнений в абдоминальной хирургии, за исключением операций на левой половине толстой кишки. Наоборот, использовании механической подготовки кишечника может повлечь осложнения за счет дегидратации и электролитного дисбаланса.
Интраоперационные компоненты ERAS непосредственно являются ключом к успеху и формируют основу для раннего питания и мобилизации пациентов. Они затрагивают работу и хирургов, и
Целевая направленность инфузионной терапии является важнейшим компонентом ERAS. Именно такой подход должен сохраняться на всех этапах периоперационного ведения. Основные задачи инфузионной терапии — поддержание центральной эуволемии и исключение избыточного формирования электролитов и воды, которые неизбежно окажутся в интерстициальном пространстве. Помимо дыхательных расстройств, сформировавшийся интерстициальный отек кишечной стенки увеличивает продолжительность постоперационного пареза кишечника, что задерживает сроки реабилитации. У пациентов низкого риска, подлежащих небольшим хирургическим вмешательствам, возможно безопасное поддержание условной расчетной эуволемии. Однако это неприемлемо для пациентов повышенного риска, подлежащих обширным оперативным вмешательствам. В отношении их показана тактика индивидуальной целенаправленной инфузионной терапии (англ.
Обезболивание пациентов, так же как инфузионная терапия, должно быть последовательным и адекватным на всех этапах лечения и основываться на принципах мультимодальности. Соблюдение протоколов ERAS подразумевает широкое использование регионарных методик анальгезии и анестезии. Целью периоперационного обезболивания является рациональная минимизация применения опиоидных анальгетиков, а не стремление к отказу от их применения [8]. Принцип мультимодальности обезболивания подразумевает использование препаратов с разным механизмом действия и блокады ноцицепции на разных уровнях. С этой целью широко используются НПВП, габапентиноиды (габапентин, прегабалин), антагонисты
Успешное сочетание компонентов ERAS в предоперационном и интраоперационном периодах создает условия для раннего начала энтерального кормления и проведения ранней мобилизации пациента в послеоперационном периоде. Раннее начало энтерального питания содействует скорейшему восстановлению моторики ЖКТ и отказу от внутривенной инфузионной терапии. Кроме того, стимуляции работы кишечника способствует использование жевательной резинки (мнимое кормление). Необходимо помнить, что перегрузка жидкостью в послеоперационном периоде так же вредна, как и интраоперационно, поэтому назначение дополнительного ее объема должно быть обоснованным.
Точное соблюдение протоколов ERAS требует, чтобы в послеоперационном периоде пациент сидел в кресле не менее 6 часов каждый день. В нашем учреждении, так же как и в других, активизацией пациентов занимаются в основном средний медицинский персонал и лечащие врачи. Ввиду их загруженности неукоснительное следование протоколу ERAS вызывает объективные трудности и не всегда возможно. Однако целесообразно стремиться к выполнению рекомендаций. Катетеры, дренажи и зонды у пациентов должны сохраняться только тогда, когда для этого существуют клинические показания.
Особое внимание необходимо уделять психологическому состоянию больных. Общение с пациентом, контроль за соблюдением режима сна и бодрствования, отказ от использования бензодиазепинов являются важными компонентами ранней реабилитации. Сегодня достаточно средств, способных облегчить засыпание пациента без последующей седации. К ним относятся, в частности, пропофол, дексмедетомидин. Следует стремиться к скорейшему восстановлению ориентации пациента в окружающем мире и к его максимально раннему возврату к умственной деятельности. Этому способствуют раннее начало общения с родственниками, чтение, прослушивание музыки, просмотр телепередач.
Выводы
В нашем исследовании удалось использовать только компонентный подход к выполнению программы ERAS, так как точное комплексное следование существующим протоколам не всегда было доступно. Однако даже ограниченное внедрение принципов ERAS способствовало:
- сокращению сроков пребывания пациентов в ОРИТ (с 1,75 ± 0,89 до 1,25 ± 0,44 суток; p < 0,05);
- уменьшению сроков пребывания пациентов в стационаре (с 15,5 ± 2,82 до 14,25 ± 1,48 суток; p < 0,05);
- сокращению сроков восстановления функции кишечника (с 1,93 ± 1,09 до 1,33 ± 0,47 суток; p < 0,05);
- появлению отчетливой тенденции к уменьшению числа послеоперационных осложнений.
Заключение
Проведенное исследование показало, что успешное сочетание компонентов программы ранней реабилитации после хирургических вмешательств в предоперационном и интраоперационном периодах создает условия для сокращения сроков пребывания пациентов в ОРИТ и стационаре, а также снижения числа послеоперационных осложнений.